Злокачественные опухоли печени

15 Января в 11:28 3296 0


Различают первичные и вторичные (метастатические) злокачественные опухоли печени (ЗОП). Первичные опухоли печени классифицируют следующим образом:
1) рак, возникающий из клеток печени (гепатоцеллюлярный рак), рак, возникающий из эпителиальных клеток желчных путей (холангиоцеллюлярный рак) и холангиогепатома (опухоли, содержащие клетки двух типов);
2) саркома:
а) ангиосаркома (возникает из эндотелиальных клеток);
б) альвеолярная саркома;
в) лимфосаркома. Гепатоиеллюлярный рак встречается в 3 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.

При локализаци рака и саркомы в печени могут выявляться метастатические опухоли.

Рак печени

Рак печени (РП). Часто встречающееся заболевание. Оно часто развивается на фоне ЦП (цирроз—рак). В некоторых странах Азии и Африки первичный РП занимает первое место. Среди всех ЗОП рак встречается значительно чаще. Раком болеют лица старше 40 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Первичному РП часто предшествуют амебиаз, дизентерия, описторхоз, гематохроматоэ, малярия, сифилис, алкоголизм, наркомания, глистная инвазия и т.д. РП нередко развивается и при других заболеваниях. Часто он развивается и на фоне доброкачественных опухолей.

Патологическая анатомия. Первичный РП представляет собой отдельный узел или конгломерат. Последний отличается от нормальной ткани печени как цветом, так и консистенцией. Первичный РП возникает как из клеток паренхимы печени (гепатоцеллюлярный рак), так и из клеток желчных путей (холангиоцеллюлярный рак). РП распространяется как гематогенным, так и лимфогенным путем. Холангиоцеллюлярный рак дает метастазы преимущественно лимфатическим путем. В первую очередь поражаются лимфатические узлы области ворот печени, малого сальника, паракардиальные и парааортальные узлы. Метастазами более часто поражается сама печень (внутриорганные метастазы), легкие и плевра, брюшина, кости, а также другие органы и ткани. Возникающий из клеток печени рак обычно бывает множественным (мультицентральный рост). Он часто развивается на фоне гипертрофического цирроза или острой желтой дистрофии печени.

Наличие гиперплазированных узлов рядом с очагами роста дает основание считать, что рак, возникающий из печени, нередко развивается параллельно с восстановительными процессами печеночной ткани.

Возникающий из эпителиальной ткани желчных путей, рак часто развивается в виде изолированного узла. Нередко он дает метастазы в регионарные лимфоузлы, в легкие и другие органы. По гистологическому строению часто встречаются аденокарциномы или скиррозные раки. При милиарной форме рака в ткани печени выявляются множественные мелкие раковые узлы.

Клиника и диагностика. Клиническая картина РП многохарактерна. Она зависит от фазы ракового процесса, степени нарушения функции органа, наличия осложнений и вовлечения в процесс соседних органов. РП протекает очень быстро. Первые симптомы заболевания нередко появляются за несколько недель или месяцев перед смертью. Как при других локализациях рака, РП также протекает с выраженной интоксикацией и другими общими явлениями (слабость, потеря трудоспособности и аппетита, быстрая утомляемость, анорексия, потеря веса, психическая подавленность, анемия, тошнота, отрыжки и т.д.). Для РП характерны чувство тяжести и неприятные ощущения в надчревной и правой подреберной областях. В более поздней стадии появляются боли в спине, отмечается увеличение печени, а иногда и селезенки, желтуха. В дальнейшем возникает асцит, отмечается высокая температура, холемические кровотечения и т.д. При превращении цирроза в рак состояние больных резко ухудшается, быстро нарастает слабость, асцит и желтуха.

При осмотре больного печень обычно увеличена, плотной консистенции, поверхность бугристая, иногда болезненная. Опухоль, проростая в желчные пути, приводит к развитию обтурационной желтухи. При сдавлении ВВ появляется картина ПГ (асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен передней брюшной стенки, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка). При распаде опухоли отмечается субфебрильная или фебрильная температура, озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

В ранней стадии диагностика РП очень трудна, что связано со скудностью симптоматики и слабой выраженностью. В начальной стадии РП может обнаруживаться случайно во время лапаратомии и ощупывания живота, особенно когда опухоль локализована поверхностно. РП часто диагностируется в запущенном состоянии (III—IV стадия). Диагностике помогают как клинические явления, так и данные, полученные специальными методами исследования. В крови выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Отмечается уменьшение уровня общего белка и альбуминов. При наличии холестаза выявляется гилерхолестеринемия, повышение уровня фосфатаз и сиалопротеинов (тест Гесса). В последние годы в целях диагностики применяется специфический тест, основанный на выявлении в крови а-эмбрионального реактивного белка (α-фетопротеин или α-глобулин). Этот белок у здоровых лиц не выявляется.

Диагноз подтверждается с помощью биопсии опухоли или непосредственной ее пункции во время лапароскопии. Пункция производится под контролем УЗИ. Важные данные дают методы пневмоперитониума и радиоизотопного сканирования.

Достоверные данные для диагностики дают КГ, рентгеноангиография (спленопортографня, трансумбиликальная портогепатография, целакография), сонография и лапароскопия.

Дифференциальная диагностика проводится между саркомой, сифилитической гуммой, туберкуломой, альвеолярным эхинококкозом, циррозом и метастатическим раком. Дифференциальная диагностика часто представляет трудности, и вопрос решается лишь после пробной лапаротомии и гистологического исследования ткани, взятой во время операции.



Осложнения РП. Может наступить разрыв пораженного РП участка и возникнуть внутреннее кровотечение, образоваться гнойник на месте распавшейся опухоли. При прорастании в ЖП и желчные протоки могут развиться желтуха и гнойный холангит. При прорастании опухоли в область ВВ и ее сдавлении развивается ПГ, а при прорастании в нижнюю полую вену — синдром Бадд—Киари. При последнем возникает застой крови в системе не только портальной, но и нижней полой вены. При сдавлении воротной и нижней полой вен у 70% больных развивается асцит. Исход заболевания, как правило, неблагоприятный. Продолжительность жизни с момента появления первых симптомов заболевания не превышает 6 мес.

Лечение оперативное в сочетании с рентгенорадио- и химиотерапией. Определенный результат дает введение химических препаратов в пупочную вену или ПА. Оперативное вмешательство (резекция печени, гемигепатэктомия) показано при ограниченной опухоли. Процент возможности производства радикальной операции очень низкий. Даже после радикальной операции средняя продолжительность жизни больных не превышает трех лет.

Саркома печени

Встречается редко. Реже встречаются ретикулосаркомы, которые возникают из купферовских клеток и эндотелиума сосудов.

Клиника саркомы похожа на клиническую картину рака и другие ЗОП. Из клинических особенностей саркомы следует отметить ее быстрый рост и быструю инфильтрацию печени, особенно у детей. При распаде опухоли может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Опухоль имеет эластичную консистенцию и форму кистоподобного образования. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой. Эти симптомы нередко оцениваются как абсцесс печени. Саркома печени нередко протекает без метастаза. Методы исследования те же, что при других опухолях печени.

Лечение. Проводится такое же лечение, как и при РП. При ограниченных, в пределах одной доли, опухолях производится гемигепатэктомия.

Смешанные опухоли печены (тератомы)

Эти опухоли печени эмбрионального происхождения возникают на фоне пороков развития. Тератомы часто встречаются у новорожденных и у детей в первые годы жизни. Смешанные опухоли печени редко дают метастазы.

Патологическая анатомия. При ГИ иногда выявляется гепатоцеллюлярная карцинома, содержащая элементы, характерные для фибросаркомы.

Клиническая картина во многом похожа на другие опухоли. Заболевание может некоторое время протекать без выраженных симптомов, до ощупывания опухоли или увеличения размеров живота.

Лечение хирургическое; радикальная операция дает относительно лучший результат, чем при других опухолях печени.

Вторичные (метастатические) опухоли печени

Печень относится к тем органам, которые часто поражаются метастазами злокачественных опухолей. Первичная опухоль часто локализуется в желудке, толстой кишке, почках и надпочечниках, яичниках и матке, молочной железе и других органах. Метастазы чаще дает рак, реже саркома, меланома и другие опухоли (гемангиоэндотелиома, тератома, хорионэпителиома). Вторичные опухоли печени встречаются значительно чаще (приблизительно в б раз), чем первичные. Метастазы чаще возникают из желудка, ОК, легких, ПЖ и других органов. У большинства больных, имеющих желудочно-кишечный рак, во время операции и на вскрытиях выявляются метастазы в печени.

Диагностика. Трудно диагностировать, если не установлена локализация первичного рака и отсутствуют симптомы поражения печени. В терминальной стадии он проявляется асцитом, желтухой, повышением температуры. В клинической картине заболевания превалируют симптомы первичного рака, расположенного в других органах. Выявление метастазов в печени свидетельствует о запущенности процесса (IV стадия). Объективные и специальные методы исследования такие же, как и при первичной опухоли печени. Иногда трудно бывает найти локализацию основной опухоли без характерных признаков заболевания. В подобных случаях до диагностики первичного РП необходимо провести комплексное исследование больного для исключения рака других органов.

Лечение. Только в отдельных случаях удается удалить единичные метастатические опухоли вместе с первичным очагом, однако, как правило, из-за наличия распространенных метастазов в печени это оказывается далеко не радикальным вмешательством.

Иногда отмечается не метастаз, а прорастание в капсулу или сращение с капсулой печени опухоли соседнего органа. При отсутствии метастазов и сращений, если они не охватывают центральные части печени, возможно произвести удаление данного органа вместе с пораженной частью печени. При наличии единственной метастатической опухоли удаление первичной опухоли и резекция печени дают возможность в какой-то степени продлить жизнь некоторых больных. Это бывает возможным лишь при локализации первичной опухоли в ОК.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия