Злокачественные опухоли печени. Лечение, профилактика и прогноз

10 Марта в 1:27 4271 0


Лечение

Лечение злокачественных опухолей печени представляет трудную задачу. Быстрый рост опухоли, бессимптомность ее ранних стадий, сравнительно раннее метастазирование создают значительные трудности для хирурга. В то же время длительный срок в клиниках мира проходила дискуссия о целесообразности радикальных резекций печени при ее раке.

В 50—60-е годы XX в. большинство хирургов, особенно на Западе, склонялись к нецелесообразностирезекции печени при раке и необходимости прибегать к трансплантации печени при любых размерах карцином.

Первые опыты трансплантации печени при раке и особенно изучение отдаленных результатов операций охладили первые восторженные отзывы, поскольку анализ отдаленных результатов показал, что в трансплантированной печени в короткие сроки развиваются опухоли такого же морфогенеза, как в удаленной. В связи с этим вновь возрос интерес к резекциям печени при ее раке. В России B.C. Шапкин был первым, кто заговорил о целесообразности этой операции.

Большая заслуга в пропаганде резекции печени при раке принадлежит отечественным хирургам B.C. Шапкину, В.А. Журавлеву, Б.И. Альперовичу, В.А. Вишневскому, которые на значительном клиническом материале доказали необходимость и целесообразность этого вмешательства.

Еще 40-50 лет назад отдельные хирурги предпринимали попытки резекций печени при злокачественных опухолях.

По И. Фэгэрэшану, первая резекция печени при опухоли была предпринята в 1890 г. Schrader. По мнению Н.Н. Блохина и соавт. (1981), она сделана в 1886 г. Eschner. Первая резекция печени по поводу  злокачественной опухоли в России осуществлена в 1899 г. Н.В. Склифосовским. В литературе имеется ряд сообщений о резекциях печени при опухолях, но большинство из них носит характер сообщений о единичных вмешательствах (Brunschwig A., 1959).

В мировой литературе к началу 60-х годов XX в. опубликованы сообщения примерно о 150 резекциях печени при раке. S. Lichtman (1949) собрал в литературе описание 223 резекций печени при ее карциномах. В то же время, по данным К. Stncke (1956), из 94 оперированных 13 жили в течение трех лет, трое — в течение пяти лет. Т. Tung (1939) осуществил 39 резекций печени при раке с 9 летальными исходами (23%). По данным B.C. Шапкина, отечественными хирургами к 1979 г. было произведено 38 резекций печени при раке. Из них 10 осуществил сам автор.

Операбельность остается достаточно низкой. По данным разных авторов, она колеблется от 8 до 20%. Из 32 больных, оперированных А.А. Шайном (1972), ни у одного не удалось осуществить резекцию печени.

Мнение отечественных хирургов о целесообразности радикальных резекций печени при раке подтвердили данные XXXV Международного конгресса хирургов (Гонконг, 1993) и XXXVI Международного конгресса хирургов (Лиссабон, 1995). Многие авторы выступали на этих форумах с сообщениями о резекциях печени при ее раке. Н. Bismuth (1982) сделал 68 резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме без цирроза. При этом осуществлено 11 расширенных правых и 21 правая гемигепатэктомия.

У остальных больных произведены лоб- и сегментэктомии. Авторы положительно оценивают резекции печени при ее раке. Н. Hirochashietal. (1993) осуществили 122 резекции печени при ее карциноме и наблюдали отдаленные результаты в сроки до пяти лет. K.S. Jeng, B.F. Fong, H.J. Lin (1993) сообщили об обширных резекциях печени при этом заболевании. R. Pichlmayer et al. (1987, 1990) привели интересные сведения о 32 больных, которым осуществлены резекции печени при гепатоцеллюлярном раке, и о 18 больных, которым в связи с неоперабельностью осуществлена трансплантация печени. Резекции печени дали удовлетворительные отдаленные результаты, а больные после ее трансплантации жили не более 14 мес, чаще всего 2-4 мес.

Эти данные послужили толчком к бурному развитию в нашей стране резекционной хирургии печени при раке.

Ю.И. Патютко в 2005 г. сообщил о 432 резекциях печени при опухолях, произведенных в онкологическом центре РАМН.

Таким образом, операцией выборапри раке печени является резекция печени в пределах здоровых тканей. Что касается методики вмешательства, то анатомическая резекция с предварительной лигатурой сосудов и протоков печени в воротах печени предпочтительнее, но она не всегда выполнима.

Клиника считает, что обширные резекции печени дают не худшие результаты. Основной принцип — резекция печени в пределах здоровых тканей. В Томском гепатологическом центре большинство резекций печени при раке были обширными (гемигепатэктомии, расширенные мигепатэктомии, лобэктомии). При этом удаляли участки массой до 1 500 г и более. 


Первичный рак печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат
Первичный рак печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат 

Первичный рак печени. Микрофотография того же больного. Гематоксилин-эозин. X 200
Первичный рак печени. Микрофотография того же больного. Гематоксилин-эозин. X 200

Первичный рак печени. Обширная резекция, макропрепарат. Масса 1 970 г

Первичный рак печени. Обширная резекция, макропрепарат. Масса 1 970 г

По этой методике возможно производить резекции печени и при злокачественных опухолях. Наложение гемостатических швов по линии резекции не только способствует гемостазу, но и повышает абластичность вмешательства, поскольку развивается локальная ишемия пораженных отделов с дополнительной перевязкой сосудов в плоскости разреза, что препятствует внутри- и внеорганному метастазированию.

Предварительная перевязка печеночных вен по этой методике также препятствует метастазированию. Это положение положительно оценивает Ю.И. Патютко (2005), который также считает, что при резекциях печени по поводу рака вены следует перевязывать предварительно, до работы в воротах печени.


Методику транспаренхиматозной лигатуры сосудов и протоков при резекции печени в различных модификациях применяют Т. Tung (1962), T.Y. Lin (1970), Г.И. Веронский (1983). Разработанная этими авторами методикапозволяет осуществлять обширные резекции при осложненных раках печени.

Низкая операбельность при злокачественных опухолях печени и сравнительно скромные результаты операций при осложненных формах заболевания побудили хирургов к поискам новых методов, улучшающих результаты радикальных операций и помогающих неоперабельным больным.

Б.И. Альперович применил криохирургические методы для осуществления криорезекций печени при опухолях, а также использовал криодеструкцию культи печени после ее резекции. Всего при опухолях автор осуществил 23 криорезекций печени и 29 криодеструкций после резекции.

Преимущества криоопераций автор видит:
- в уменьшении кровопотери во время вмешательства за счет уменьшения паренхиматозного кровотечения;
- лучшей визуализации крупных сосудов и протоков во время резекции;
- значительном повышении абластичности операции, поскольку опухолевые клетки при воздействии сверхнизких температур погибают (рабочая температура криоскальпеля и криодеструктора -140-160 °С).

Разработанная методика также позволяет осуществлять повторные резекции (ререзекции) печени при рецидивах рака. Автор произвел две такие операции.

Криодеструкцию возможно применить для вмешательств по поводу неоперабельных опухолей в качестве паллиативной операции. Xin-Da Zhou et al. (1993) сообщили о 113 больных, которым при раке печени произведены криохирургические вмешательства. Из них у 107 был первичный рак печени. У 86% оперированных имели место неоперабельные опухоли. Авторы положительно оценивают криохирургическое воздействие при опухолях.

С целью облегчения последующего хирургического вмешательства Z. Tang (1995) применил предварительную эмболизацию портальной вены при раке у 47 пациентов. A.M. Гранов (1977) с той же целью осуществил предварительную эмболизацию ветвей печеночной артерии. Предварительную эмболизацию и перевязку печеночной артерии при опухолях использовали Z. Tang, Y. Yu, X. Zhou et al. (1995).

N. Korpan et al. (2001) успешно применили криохирургические методы для лечения рака печени. Они же начали использовать внутрисосудистую терапию при раках печени с использованием введенных в печеночную артерию и в воротную вену (2001). В нашей стране такую же методику применил А.Н. Северцев (2001).


Порт для лечения рака печени (схема)
Порт для лечения рака печени (схема)

При этой методике в порты, введенные в сосуды печени к патологическому очагу, вводят цитостатические препараты. Авторы положительно оценивают результаты этого метода лечения.

Ряд авторов детально разработали и успешно применили в клинике эмболизацию сосудов печени и внутрисосудистую химиотерапию при раках печени, а японские авторы для нехирирургических методов лечениярака печени применяли введение этанола, артериальную эмболизацию и лучевую терапию.

Все перечисленные методики либо облегчают проведение предстоящего оперативного вмешательства, либо продляют жизнь больных.

При метастатических раках печени хирургические вмешательства производил целый ряд хирургов. Они осуществили резекции метастатических опухолей у 469 больных. Они же сделали анатомические резекции печени по поводу вторичных опухолей у 195 пациентов. В нашей стране активно проводят подобные вмешательства В.А. Вишневский, Ю.И. Патютко и другие авторы.

Для лечения метастатического рака печени используют радиочастотную аблацию опухолей (В.Д. Федоров, 2005).

Смертность после резекций печени по поводу рака колеблется от 4-6,5% [Патютко Ю.И., 2005] до 12,5-21%. После резекций печени по поводу метастатического рака она составляет от 1-2% до 8,2-10% [Вишневский В.А. и др., 2003].

Профилактика

Основная профилактика опухолей печени — борьба с вирусными гепатитами и циррозами печени, на фоне которых развиваются злокачественные опухоли печени. Также имеет значение пропаганда здорового образа жизни и употребление в пищу полноценных пищевых продуктов, не содержащих канцерогенов.

Прогноз

Прогноз при раке печени всегда сомнителен. Изучение отдаленных результатов после резекции печени показало, что до года прожили 88,9% пациентов, до 3 лет — 22,2% [Ганнота В.Л., 1991]. Максимальная продолжительность жизни достигала 9 лет. До года прожили 74% пациентов, до 3 лет — 52%, а до 5 лет — 40% оперированных.

По сведениям Е. Lai et al (1993), из 343 радикально оперированных до 1 года прожили 60%, до 3 лет — 33% и до 5 лет — 24% пациентов. X.D.Zhou et al (1993) сообщают, что из 2 039 оперированных с опухолями менее 10 см до 5 лет прожили 54,3%, а до 10 лет — 39,5%. При больших опухолях (более 10 см) из 621 больного до 5 лет прожили 26,2%, а до Шлет — 17,5%.

Аналогичные данные сообщают отечественные хирурги. Из 40 оперированных по поводу рака больных до 5 лет прожили 17,5%, а у пациентов В.А. Вишневского и соавт. (2003) из 46 оперированных до 1 года прожили 95,4%, до 3 лет — 88,3%, а до 5 лет — 68,6%. Ю.И. Патютко (2005) приводит данные Центра онкологии РАМН, по которым из 85 пациентов, которым сделана резекция печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, до года прожили 78%, до 3 лет — 56%, до 5 лет — 42% и до 10 лет — 22% оперированных.

Таким образом, операция резекции печени при гепатоцеллюлярном и холангиоцеллюлярном раке печени позволяет продлить жизнь пациентов до 1 года — у 60-95% и до 5 лет — у 40-60% оперированных. При неоперабельных процессах применение ряда мероприятий позволяет продлить жизнь пациентов от нескольких месяцев до года.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия