Ультразвуковое исследование заболеваний печени. Показания

06 Марта в 17:52 15283 0


К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

Ультразвук в природе открыл Л. Спалланцани в 1793 г. Метод ультразвукового исследования разработан отечественным ученым С.Я. Соколовым (1928). Последующими работами была доказана безвредность применения ультразвука в медицине. Первые попытки использовать ультразвук с целью диагностики в гастроэнтерологии отмечены более полувека назад [Bannaski, Fischer, 1958].

Систематическое применение ультразвуковых исследований при заболевании органов пищеварительной системы началось в начале восьмидесятых годов прошлого века. За небольшой промежуток времени УЗИ усовершенствовалось от одномерной эхографии и простого линейного сканирования, дающих очень небольшой объем информации, до сложного сканирования, использования серой шкалы и приборов, работающих в реальном масштабе времени.

Дальнейшее совершенствование компьютерных технологий обогатило метод ультразвуковой диагностики. В клиническую практику внедрена трехмерная эхография, допплерография, эхоконтрастная ангиография. Все шире применяются эндоскопические ультразвуковые исследования.

Использование в медицинской практике ультразвукового метода диагностики позволило не только визуализировать внутренние органы и их структурные элементы, но в ряде случаев оценить гемодинамические параметры и функциональное состояние.

Показания к ультразвуковому исследованию печени

• Определение размеров, формы и структуры печени.
• Наличие клинических данных, указывающих на поражение печени:
- боли в животе или в его правом верхнем квадранте.
- желтуха;
- признаки портальной гипертензии.
• Наличие лабораторных данных, указывающих на поражение печени.
• Подозрение на очаговое изменение печени по данным физикального осмотра или одного из инструментальных методов исследований; установление его природы.
• Уточнение количества и локализации образований в печени;
• Необходимость интервенционных вмешательств с диагностической или лечебной целью под контролем УЗИ.
• Динамическое наблюдение за ходом лечения заболеваний печени.

Подготовка

Для УЗИ печени специальная подготовка не требуется.

Методика исследования

Ультразвуковое сканирование печени и ее магистральных сосудов проводится датчиком конвексного формата в частотном диапазоне 3,5-6 МГц.

Исследование печени осуществляют чаще в положении пациента на спине либо на левом боку. Последняя позиция обычно способствует улучшению визуализации правой доли печени за счет смешения ее в брюшную полость из-под реберной дуги. Нередко сканирование печени проводят со спины в положении больного лежа на животе или сидя, что позволяет лучше визуализировать тканевые структуры S7-S8 правой доли печени. В сложных для визуализации случаях показано исследование печени в вертикальном положении пациента.

Цель УЗИ — изучение всех отделов печени и ее анатомических образований. Для этого используют сочетание возможных доступов сканирования (сагиттальных, фронтальных, косых, межреберных), позволяющих осуществить полноценный осмотр печени.

Ультразвуковая диагностика очаговых поражений печени

Характеристика выявленных при УЗИ очаговых поражений печени основывается на следующих показателях:
- количество;
- локализация;
- размеры;
- контуры;
- толщина капсулы (если таковая есть);
- однородность структуры;
- эхогенность;
- наличие акустических артефактов.

Для оценки операбельности процесса имеют значение перифокальные изменения печеночной паренхимы, расположение очаговых поражений печени по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных и кавальных ворот, показатели кровотока в очаге поражения и гемодинамические изменения в печени.

Кисты печени

Печеночные кисты подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные кисты, как правило, бывают результатом наследственно обусловленного нарушения развития или окклюзии внутри-печеночных желчных протоков. В большинстве случаев они содержат желчь или межтканевую жидкость. Встречаются простые солитарные и множественные кисты (поликистоз печени). Локализуются в любых отделах печени, но чаще страдает правая доля. При больших размерах могут вызывать увеличение печени, в редких случаях — изменение внутренней структуры органа, нарушение желчеоттока и печеночной гемодинамики.

Простая киста печени при ультразвуковом исследовании представлена анэхогенным очаговым образованием различной формы и размера, имеет четко обозначенную тонкую капсулу. Характеризуется рядом специфических акустических артефактов:
- эффект дистального псевдоусиления тканей;
- эффект усиления задней стенки;
- эффект боковых теней;
- эффект реверберации (повторяющиеся искаженные изображения передней стенки в полости кисты).

УЗИ. Киста печени
УЗИ. Киста печени

Исследование в цветовом и спектральном допплеровском режимах показывает, что в стенке простой кисты кровоток отсутствует. Простая киста может содержать внутренние источники эха, осадочные структуры (детрит) и перегородки, образовавшиеся в результате кровоизлияний или инфекции. Появление в полости кисты перегородок с вегетациями либо солидного компонента с регистрируемым внутренним кровотоком при цветовой допплерографии является основанием предполагать малигнизацию кисты.

Поликистоз печени у взрослых — врожденное аутосомнодоминантное заболевание. Кисты множественные, разных размеров, обычно поражают печень целиком. Вызывают увеличение и деформацию печени. Нарушают эхоструктуру органа, при этом печеночные пробы обычно остаются нормальными. Поликистоз приводит к изменению сосудистого рисунка печени, что более демонстративно при цветовой допплерографии.

Ультразвуковые признаки этих кист аналогичны таковым простых кист.

Поликистоз обычно поражает несколько органов, таких как печень, почки, поджелудочная железа. 25—50% пациентов с поликистозом почек имеют кисты в печени, в то время как при поликистозе печени кисты в почках находят в 60% случаев. Пациентам с подозрением на поликистоз печени необходимо также обследование почек.

Приобретенные кисты вторично связаны с паразитарной инвазией, травмой или воспалением.

Паразитарные кисты печени в основном обусловлены гидатидным эхинококкозом. Это жидкость содержащее образование, окруженное толстой капсулой. В стенке образования выделяют два слоя: внутренний (зародышевый эпителий), в котором созревают дочерние клетки, и наружный (воспалительный). Симптомы заболевания в значительной степени обусловлены сдавлением растущей кистой паренхимы печени, кровеносных сосудов и желчных путей. Характерны дистрофические изменения паренхимы печени в окружности гидатидного пузыря с разрастанием соединительной ткани, кальцинозом и обширным периваскулярным фиброзом.

Эхинококковые кисты в зависимости от основных этапов развития могут быть представлены 4 типами ультразвуковых изображений [ЯрошкинаТ.Н., 1991].

1-й тип соответствует картине непаразитарной кисты.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени
УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени

Представляет собой инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими ровными контурами. Толщина капсулы достигает 3—4 мм, что может служить дифференциально-диагностическим признаком эхинококковых и простых кист. В полости отдельных образований возможно накопление осадочных структур.

2-й тип обусловлен наличием дочерних кист внутри материнской. Визуализируется как эхонегативное образование 1-го типа с множественными внутренними перегородками.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Дочерние включения. Эхографическая картина 2-го типа
УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Дочерние включения. Эхографическая картина 2-го типа

3-й тип отражает гибель паразитарной кисты. Ультразвуковая картина может быть представлена 2 вариантами:
а) встречается на начальном этапе деструктивных изменений в эхинококковой кисте. Характеризуется смешанным изображением. Соответствует эхоскопической картине паразитарной кисты 2-готипас эхогенными участками, обусловленными накоплением гноевидной жидкости, и с гиперэхогенными внутренними включениями неправильной формы в виде смятых пленок или пластинок, появившимися в результате отражения ультразвуковых волн от стенок погибших внутренних кист; б) указывает на генерализованный деструктивный процесс в паразитарной кисте.

Визуализируется как округлое или овальное четко отграниченное от паренхимы печени гиперэхогенное образование, грубозернистое или хаотически тяжистое, обусловленное гибелью дочерних кист.

УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки деструктивных изменений. Эхографическая картина типа 3а
УЗИ. Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки деструктивных изменений. Эхографическая картина типа 3а

4-й тип встречается при полном обызвествлении стенки  эхинококковой кисты. Ультразвуковому осмотру доступен лишь ближний к датчику кальцинированный фрагмент  капсулы   в виде полуокружности   с акустической тенью. Содержимое кисты обычно не дифференцируется.

Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки генерализованных деструктивных изменений. Эхографическая картина 3б типа


Гидатидная эхинококковая киста печени. Признаки генерализованных деструктивных изменений. Эхографическая картина 3б типа

Частичное обызвествление стенки кисты может быть при всех типах ультразвукового изображения.

Гибель паразитарной кисты может сопровождаться двухконтурностью изображения стенки в результате отслойки мембраны. Полная отслойка внутренней мембраны капсулы характеризуется появлением в полости кисты эхогенного образования в виде смятой пленки.

Гидатидная эхинококковая киста печени. Осложненная форма. Отслоение внутренней мембраны капсулы
Гидатидная эхинококковая киста печени. Осложненная форма. Отслоение внутренней мембраны капсулы

Осложнением деструктивных изменений в стенке паразитарной кисты, доступных ультразвуковой диагностике, может быть прорыв содержимого кисты в просвет желчных протоков с развитием билиарной гипертензии либо в брюшную полость с развитием перитонита.

Из сосудистых осложнений при гидатидном эхинококкозе развивающихся в результате внешней компрессии, следует выделить портальную гипертензию и синдром нижней полой вены. Сдавление кровеносных сосудов растущим образованием в ряде случаев приводит к их тромбозу и возникновению инфаркта печени.

Отличительным дифференциально-диагностическим признаком эхинококковой кисты при динамическом исследовании является увеличение ее размеров в относительно короткие сроки.

Следует избегать пункций эхинококковых кист под контролем ультразвукового исследования в связи с вероятностью обсеменения брюшной полости и развития анафилактического шока.

Дифференциальная диагностика с кистами, гемангиомами смешанного типа, первичным раком печени, альвеококкозом (кистозная форма). В качестве дополнительных уточняющих методов диагностики рекомендуется компьютерная томография или спиральная компьютерная томография.

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) поражает преимущественно печень человека. Ему свойствен инфильтративный рост и экзогенное размножение пузырьков путем почкования. Паразитарные узлы могут быть одиночными и множественными, с поражением одной или обеих долей печени.

Первым симптомом становится гепатомегалия, что объясняется не только растущими паразитарными узлами, но и компенсаторной гипертрофией непораженной паренхимы органа. Развивающаяся желтуха наряду с печеночным генезом часто обусловлена механической обструкцией желчных протоков. Узлы альвеококка могут сдавливать и прорастать магистральные сосуды печени, распространяться на окружающие печень органы и ткани. Изредка увеличивается селезенка за счет развития коллатерального кровотока на фоне медленного роста паразита. Прорастание в нижнюю полую вену в ряде случаев приводит к метастазированию в легкое, реже — в мозг.

Ультразвуковая картина паразитарных узлов может быть представлена 4 типами изображения, различия между которыми базируются на особенностях роста альвеококка и его патоморфологических изменениях на разных стадиях развития (ЯрошкинаТ.Н., 1991].

• 1-й тип. Объемное образование неправильной формы чаще с нечеткими неровными контурами, однородное, гиперэхогенное. Повышение эхогенности паразитарной ткани обусловлено множеством мельчайших альвеол с большой площадью поверхностей стенок, отражающих ультразвуковые волны, в сочетании с выраженным фиброзным замещением паренхимы печени в зоне поражения.

Альвеолярный эхинококкоз печени
Альвеолярный эхинококкоз печени

• 2-й тип. Смешанная форма:
а)    объемное образование неправильной формы с неровными нечеткими контурами, неоднородной структуры,   неравномерно повышенной эхогенности, вплоть до каменистой (обызвествление мелких участков некроза паразитарной ткани в результате    нарушения питания).

Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а
Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а

Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а
Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с элементами кальциноза. Один из вариантов эхографической картины типа 2а

б)    объемное образование (вариант 2а), гиперэхогенное, с  гипоэхогенными включениями небольших размеров, одиночными   или множественными, чаще в виде трубчатых разветвленных структур с неровными контурами (признаки некроза).

Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с формированием полости распада. Эхографическая картина типа 2б
Альвеолярный эхинококкоз печени. Образование неоднородной структуры с формированием полости распада. Эхографическая картина типа 2б

• 3-й тип. Кистозная форма:
а) гипоэхогенный, часто неоднородный участок больших размеров неправильной формы внутри паразитарной ткани, соответствующий полости распада. Толщина перифокального гиперэхогенного ободка соответствует объему не подвергшегося некрозу альвеококка.

Альвеолярный эхинококкоз печени. Обширная полость распада. Один из вариантов эхографической картины типа 3а
Альвеолярный эхинококкоз печени. Обширная полость распада. Один из вариантов эхографической картины типа 3а

Тотальное расплавление паразитарной ткани более чем в 50% случаев приводит к формированию жидкостного образования правильной округлой или овальной формы, но в отличие от кисты стенкой его является едва дифференцируемый ободок паразитарной ткани.

Альвеолярный эхинококкоз печени. Кистозная форма. Один из вариантов эхографической картины типа 3а
Альвеолярный эхинококкоз печени. Кистозная форма. Один из вариантов эхографической картины типа 3а

При обширных некрозах содержимое паразитарных каверн обычно неоднородное, с мелкими эхогенными включениями, что обусловлено присутствием в полости густого гноя ил и фрагментов паразитарной ткани в виде крошковидной массы.

Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны
Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны

Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны
Альвеолярный эхинококкоз печени. Нагноение содержимого паразитарной каверны

б) объемное образование (вариант 3а) с наличием внутри зоны некроза тканевого фрагмента неправильной формы, соответствующего структуре и плотности паразитарной ткани, смещаемого или фиксированного к стенке на небольшом протяжении. Этот вариант изображения альвеолярного эхинококка соответствует наличию секвестра в полости распада паразитарной ткани.

• 4-й тип. Включения каменистой плотности (одиночные или множественные) на фоне неизмененной паренхимы печени.

Альвеолярный эхинококкоз печени. Кальциноз паразитарной ткани. Один из вариантов эхографической картины 4-го типа
Альвеолярный эхинококкоз печени. Кальциноз паразитарной ткани. Один из вариантов эхографической картины 4-го типа

Сочетание разных типов ультразвуковых изображений альвеококка у одного больного при множественном поражении печени позволяет с уверенностью диагностировать заболевание.

Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагностика альвеококка с первичным раком печени, гемангиомами, абсцессами печени.

Одним из осложнений описторхоза является формирование кист печени. Ультразвуковая картина этих паразитарных кист описана в разделе очаговых поражений печени, обусловленных описторхозной инвазией.

Альперович Б.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия