Техника выполнения обширных резекций печени

19 Декабря в 20:54 1135 0


По нашему мнению, каждая ОРП должна выполняться с соблюдением следующего комплекса основополагающих принципов:

1. Применение рационального хирургического доступа, каким является двухподреберный с вертикальным расширением и иссечением мечевидного отростка.
2. Широкая мобилизация печени.
3. Прецизионное разделение паренхимы печени с использованием кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора или гармонического скальпеля.
4. Использование интраоперационного ультразвукового исследования для контроля за расположением и состоянием магистральных сосудистых структур печени.
5. Применение клипаторов для ускорения процесса разделения паренхимы.
6. Использование аргонового коагулятора, клеевых композиций для обеспечения полноценного паренхиматозного гемостаза.
7. Использование аппаратов Cell Saver при высоком риске массивной кровопотери.

55.4.JPG

Рис. 1. Раздельное лигирование элементов правой печеночной ножки при ПГГЭ

Основным моментом техники операции, позволяющим снизить объем кровопотери, считаем выполнение ОРП в анатомическом варианте. Предпочтение отдаем воротному способу резекции.

При этом элементы портальной триады могут быть перевязаны или раздельно (рис. 1), что легче выполнимо при открытых воротах печени, или же глиссонова ножка выделяется и лигируется en block задним доступом, со стороны ворот печени (рис. 2).

55.5.JPG

Рис. 2. Выделение правой печеночной ножки блоком при ПГГЭ

При стандартных ОРП (в случаях очаговых образований небольших размеров, свободных глиссоновых и кавальных воротах печени) оптимальным способом сосудистой изоляции является полная изоляция удаляемой половины печени — перевязка портальной ножки и печеночной вены до этапа разделения паренхимы печени (рис. 1).

Объем кровопотери при этом варианте ОРП был по нашим данным минимальным и составил 1177,8 ± 176,2 мл.

Ценность данного метода сосудистой изоляции печени определяется не только эффективным предупреждением операционной кровопотери, но и возможностью выполнения резекции без ишемического воздействия на паренхиму остающейся после резекции доли печени, что чрезвычайно важно для больных с циррозом и дистрофическими изменениями паренхимы.

Факторами риска развития массивных интраоперационных кровотечений, по нашим данным, являются:

• обширность очагового поражения печени (наличие образований более 15 см в диаметре);
• цирротические (дистрофические) изменения паренхимы;


• механическая желтуха;
• трудности (невозможность) подхода к сосудисто-секреторной ножке удаляемой доли с целью лигирования.

В этих ситуациях объем интраоперационной кровопотери значительно превышал кровопотерю, имевшую место при стандартных ОРП. Основной причиной возникновения профузных кровотечений является повреждение магистральных сосудистых структур печени.

В целях профилактики массивной кровопотери при новообразованиях гигантских размеров, особенно при гемангиомах, считаем необходимым выполнять в предоперационном периоде рентгенэндоваскулярную окклюзиюартерий, питающих опухоль, — с целью уменьшения ее размеров, кровенаполнения и развития гиперкоагуляционной реакции системы гемостаза.

Следует использовать максимально удобный доступ, вплоть до торакоабдоминального, широкую мобилизацию печени. Целесообразно использовать методику полного выключения печени из кровообращения, заключающуюся в пережатии гепатодуоденальной связки, а также нижней полой вены в под- и надпеченочных отделах.

Выделение и лигирование печеночной вены и коротких печеночных вен в этих случаях следует выполнять не экстрапаренхиматозно, а в процессе разделения паренхимы. Абсолютно показанным является использование Cell Saver.

На объем интраоперационной кровопотери у больных с циррозом печени влияли прежде всего портальная гипертензия и нарушения в свертывающей системе крови, а также высокая плотность паренхимы, создававшая трудности в прецизионности выделения трубчатых структур.

При небольших размерах новообразований у больных с циррозом следует ориентироваться на выполнение сегментарных резекций печени, ОРП показаны только при образованиях полисегментарной локализации.

С целью профилактики операционной кровопотери показано проведение дооперационной коррекции системы гемостаза, проведение анестезии с пониженными цифрами ЦВД, использование Celt Saver, прецизионной техники разделения паренхимы.

У больных с механической желтухой необходимо выполнение билиарной декомпрессии и коррекции системы гемостаза в предоперационном периоде. Выполнение ОРП возможно при уровне билирубина не выше 150 мкМоль/л.

При невозможности подхода в воротах печени к сосудисто-секреторной ножке показан фиссуральный метод резекции с пережатием гепатодуоденальной связки и нижней полой вены под печенью.

Внедрение в практику и регулярное использование вышеуказанных принципов, наряду с совершенствованием техники операции, позволили нам снизить за последние годы объем кровопотери при ОРП в 2 раза (с 4058,9 ± 444,6 до 2161,7 + 155,2 мл, р < 0,05).

В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия