Техника ортотопической трансплантации печени. Часть 2

28 Ноября в 22:49 1946 0


Имплантация донорской печени.
Результат трансплантации печени в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента.

В связи с этим, методика имплантации варьирует в зависимости от используемого трансплантата:
  • трупная печень (целая);
  • «уменьшенная» трупная печень;
  • анатомические доли или левый латеральный сектор трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов;
  • анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого родственного донора.
Методика кавальной реконструкции целой трупной печени - основа для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Если гепатэктомия выполнена вместе с участком нижней полой вены, первым накладывают верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между нижней полой веной реципиента и донорским фрагментом того же сосуда. Перед наложением верхнего кава-кавального анастомоза необходимо подготовить культю нижней полой вены реципиента путём иссечения остатков печёночных вен удалённой печени до получения единого просвета нижней полой вены. Этот анастомоз представляет наибольшие трудности, что связано с малой длиной и ограничением подвижности задней стенки культи нижней полой вены, а также с возможностью манипулирования и обзора в этой области.

После наложения боковых держалок на края нижних полых вен реципиента и трансплантата на заднюю стенку изнутри накладывают непрерывный шов (обвивной или типа Блелока) атравматической нитью Prolen 4/0, тщательно сопоставляя интимы сшиваемых сосудов. Учитывая значительную толщину стенок сшиваемых сосудов, расстояние между стежками шва длиной 2-3 мм при затягивании нити обеспечивает достаточный герметизм. На переднюю стенку анастомоза накладывают обвивной шов. Наложение нижнего (подпечёночного) кава-кавального анастомоза обычно не представляет трудностей, его выполняют в соответствии с конкретными условиями в ране методами сосудистой хирургии.

Разновидность методики кавальной реконструкции при сохранении у реципиента позадипечёночного фрагмента нижней полой вены - наложение единственного кава-кавального анастомоза. Надпечёночное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируют «конец-в-бок» с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устий печёночных вен. При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата перевязывают (рис. 69-5).

ris-69-5.jpg

Рис. 69-5. Схема варианта имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента: 1 - сохранённый позадипечёночный отдел нижней полой вены реципиента; 2 - надпечёночное отверстие нижней полой вены трансплантата; 3 - отверстие в передней стенке нижней полой вены реципиента после иссечения устий печёночных вен; 4 - дистальный отдел нижней полой вены трансплантата.

Существует методика наложения кава-кавального анастомоза по типу «бок-в- бок», когда проксимальный и дистальный концы нижней полой вены трансплантата ушивают, а продольное отверстие в задней стенке этого сосуда анастомозируют с аналогичным отверстием на передней стенке нижней полой вены реципиента. Эту методику можно осуществлять при боковом отжатии нижней полой вены реципиента без прекращения по ней кровотока.

Выполнение кавальной реконструкции при использовании уменьшенной трупной печени или правой доли трупной печени, полученной в результате разделения печени донора для двух реципиентов, аналогично таковому при имплантации целой трупной печени.

Задача кавальной реконструкции при имплантации фрагментов печени, не содержащих участка нижней полой вены донора, - создание венозного оттока от трансплантата и профилактика нарушений этого оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости реципиента. Печёночно-печёночная реконструкция «конец-в-конец», независимо от вида трансплантата, осложнена анатомическим несоответствием не только диаметров сосудов, но и условиями расположения трансплантата в брюшной полости реципиента. При этом предусмотреть и предупредить изменения положения трансплантата в брюшной полости после ушивания брюшной стенки практически невозможно, а, соответственно, невозможно исключить затруднения венозного оттока от трансплантата.

Методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная в ГУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН», - создание как можно более широкого гепатико-кавального соустья искусственным расширением устий правых печёночных вен трансплантата и реципиента. Устье правой печёночной вены реципиента, особенно при синдроме Бадда-Киари, бывает значительно уже возможной ширины правой печёночной вены трансплантата.

Для преодоления этого несоответствия перед анастомозированием иссекают боковую стенку нижней полой вены в области устья правой печёночной вены в необходимых пределах. При этом отверстие в нижней полой вене должно быть ориентировано больше кпереди или кзади в зависимости от размеров донорского органа и расположения устья печёночной вены трансплантата. Ширина анастомоза ограничивается только анатомическими возможностями расширения печёночной вены трансплантата. Благодаря этой методике удаётся сформировать широкий гепатико-кавальный анастомоз, который не подвергается опасности деформации, так как обеспечивает механическую фиксацию трансплантата в заданном положении (рис. 69-6).

ris-69-6.jpg

Рис. 69-6. Гепатико-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РНЦХ РАМН (схема): 1 - нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печёночной вены; 2 - устье печёночной вены трансплантата увеличено за счёт рассечения боковой стенки сосуда в дистальном направлении; 3 - воротная вена трансплантата; 4 - артерия трансплантата; 5 - жёлчный проток трансплантата.

Наличие крупных дополнительных печёночных вен трансплантата правой доли печени - основание для анастомозирования их с нижней полой веной реципиента. В зависимости от анатомии трансплантата формируют общее устье либо накладывают дополнительные гепатико-кавальные анастомозы. Дополнительные задние (нижние) правые печёночные вены анастомозируют с нижней полой веной реципиента последовательно «конец-в-бок» после наложения основного гепатико-кавального анастомоза.

Кавальная реконструкция при трансплантации фрагментарных трансплантатов левой доли основана на том же принципе создания широкого гепатико-кавального анастомоза. При использовании в качестве трансплантата левого латерального сектора печени гепатико-кавальный анастомоз накладывают между расширенным устьем левой печёночной вены трансплантата и отверстием в передне-левой стенке нижней полой вены в районе устий срединной и левой печёночных вен реципиента. Перед наложением анастомоза устье левой печёночной вены трансплантата рассекают в области свободной от паренхимы задней стенки вены. Таким образом, образуется треугольное отверстие длиной около 1,5-2 см, что вполне достаточно для наложения широкого гепатико-кавального анастомоза. Устье левой печёночной вены или устье общего ствола срединной и левой печёночных вен реципиента расширяют вправо и вниз по ходу нижней полой вены. При этом формируют отверстие, адекватное сформированному устью левой печёночной вены трансплантата.

Наложение гепатико-кавального анастомоза при имплантации левого латерального сектора у детей - трудоёмкая и прецизионная манипуляция в связи с ограниченностью операционного доступа при малых размерах брюшной полости ребёнка. Наибольшие трудности встречают при наложении задней, то есть левой, стенки соустья. Её формируют непрерывным обвивным швом из просвета анастомоза. Ушивание передней стенки анастомоза обычно не затруднено. После наложения гепатико-кавального анастомоза таким способом левый латеральный сектор занимает центральное положение в поддиафрагмальном пространстве, и в дальнейшем не возникает угрозы его смещения.

Методики наложения порто-портального анастомоза различают по техническим приёмам и вариантам сосудистого шва. Воротная вена взрослого реципиента, как правило, крупный сосуд диаметром 1-2 см и более с хорошо выраженными плотными стенками - следствие длительно существовавшей портальной гипертензии. Длина воротной вены реципиента обычно составляет не менее 4-5 см. Воротная вена трансплантата - часто тонкостенная с меньшей механической прочностью. Диаметр воротной вены трансплантата обычно меньше диаметра воротной вены взрослого реципиента. Длина воротной вены целого трансплантата, полученного от трупа, обычно ограничивается областью слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен. Поэтому при наложении порто-портального анастомоза необходимо разумно сократить длину анастомозируемых отрезков воротных вен трансплантата и реципиента во избежание перегиба сосуда после реперфузии трансплантата, когда донорская печень увеличивается в размерах, и расстояние между трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой реципиента сокращается.

Наложение портального анастомоза начинают с прошивания краёв сосудов реципиента и трансплантата в области задней стенки атравматической нитью Prolen (PDS) 5/0-6/0, завязывая её посередине снаружи. Держалку из аналогичной мононити накладывают на противоположные стороны сосудов и не завязывают. Несмотря на, казалось бы, вертикальное расположение точек прошивания, плоскость наложения анастомоза находится обычно под некоторым углом в связи с физиологическими особенностями расположения трансплантата в брюшной полости. Поэтому наложение задней (правой) стенки анастомоза удобнее выполнять изнутри сосуда. В большинстве случаев накладывают прецизионный обвивной шов снизу вверх по направлению к держалке. При несовпадении диаметров сосудов соответственно варьируют шаг стежков. Как правило, стенку вены трансплантата прошивают более часто, чем стенку вены реципиента из-за разницы диаметров и толщины стенок сосудов. Переднюю (левую) стенку анастомоза прошивают аналогичным образом, но уже снаружи. Концы нитей завязывают с учётом возможности увеличения просвета обоих сосудов в результате пуска портального кровотока. Избыток обеих нитей должен составлять около одной трети диаметра наложенного анастомоза.



Аналогичную методику восстановления портального кровотока используют при имплантации других видов печёночных трансплантатов. Особенность - воротная вена фрагментарного трансплантата всегда короткая и поэтому манипуляции с воротной веной реципиента необходимо выполнять очень прецизионно, чтобы, по возможности, сохранить её максимальную длину.

Портальная реконструкция при трансплантации печени детям раннего возраста часто имеет технические особенности. Речь идёт о портальной реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора у детей с циррозом печени в исходе билиарной атрезии. У этих пациентов довольно часто встречают гипоплазию воротной вены. Ширина воротной вены у них не превышает 4-5 мм, стенки её толстые, поэтому просвет сосуда составляет всего 2-3 мм. Длина такой воротной вены до бифуркации составляет 4 см и менее. Поэтому при гепатэктомии у ребенка целесообразно сохранить неповреждённой бифуркацию воротной вены. Её используют в качестве площадки для анастомозирования с широкой и, как правило, короткой воротной веной донорского левого латерального сектора.

Окончание кавальной и портальной реконструкции обеспечивает возобновление портального и кавального кровотоков. Перед реперфузией трансплантата внутривенно вводят метилпреднизолон взрослым 500 мг и детям - 10 мг/кг. Реперфузию трансплантата начинают, снимая первым зажим с надпечёночного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены. Начинается заполнение трансплантата портальной кровью, что обычно выражается в неравномерном розово-красном прокрашивании поверхности трансплантата. Постепенно окраска становится равномерной и приближается к нормальному цвету печени. Последним снимают зажим с подпечёночного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток. Восстановление кровотока по нижней полой вене - основание для прекращения вено-венозного шунтирования и удаления канюль из бедренной и подмышечной вен.

Как правило, через 1-2 мин после включения портального кровотока из жёлчных протоков трансплантата начинает поступать жёлчь, что свидетельствует о сохранении функции донорского органа.

Артериальную реконструкцию целого трупного трансплантата, чаще всего, выполняют анастомозированием общей или собственно печёночной артерии трансплантата «конец-в-конец» с общей печёночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Последнюю перевязывают и пересекают, а её проксимальную культю рассекают, и тем самым создаётся широкая площадка для наложения анастомоза.

Существует много других, более сложных, вариантов в зависимости от анатомических особенностей, в частности при наличии двух отдельных артерий трансплантата.

Артериальная реваскуляризация фрагментарных печёночных трансплантатов состоит в анастомозировании долевой артерии трансплантата с печёночной артерией реципиента на любом удобном по длине и диаметру сосуда уровне. Поскольку диаметр анастомозируемых сосудов в большинстве случаев не совпадает, то для надёжности накладываемых анастомозов применяют различные варианты возможного расширения диаметра анастомоза. Обычно правая печёночная артерия донора имеет длину не более 3 см, её внутренний диаметр - 1,5-3 мм. Устье культи пузырной артерии целесообразно использовать для формирования естественного расширения сосуда трансплантата. В таких случаях артериальный анастомоз накладывают на любом уровне обычно гипертрофированных артерий реципиента, соответствующем по диаметру артерии трансплантата. Однако часто получить естественное расширение сосуда не представляется возможным, и поэтому применяют продольное рассечение артерии трансплантата на протяжении 3-5 мм, что позволяет расширить образующееся артериальное соустье.

Соответствующее продольное рассечение может быть выполнено и на артерии реципиента. Особое значение расширению диаметра артерии у детей придают при имплантации левого латерального сектора печени, поскольку внутренний диаметр левой печёночной артерии в большинстве случаев не превышает 2 мм. После пуска артериального кровотока суммарная длина реципиентской и донорской артерий увеличивается за счёт ликвидации спазма их стенок после снятия зажима, и могут появиться условия для перегиба сосуда и нарушения кровотока с последующим его тромбированием. Поэтому окончательное решение об уровне наложения анастомоза и длине сшиваемых сосудов должно приниматься с учётом этого обстоятельства.

Практика показала надёжность артериальной реваскуляризации донорского левого латерального сектора без использования каких-либо сосудистых вставок для реваскуляризации из аорты. Общая печёночная, а иногда и долевые печёночные, артерии у маленьких детей значительно гипертрофируются в процессе развития цирроза или опухоли печени, что существенно облегчает артериальную реконструкцию, приближая её к таковой у взрослых пациентов.

В результате артериальной реперфузии трансплантат приобретает равномерную насыщенную окраску и по цвету мало отличается от цвета нормальной печени. Артериальная реперфузия сопровождается кровотечением из мелких артериальных сосудов в области пересечения гепатикохоледоха или долевых жёлчных протоков (при использовании фрагментарных трансплантатов). Появление кровотечения из указанных источников - показатель адекватности артериальной реперфузии и восстановления питания стенок жёлчных протоков.

Цель билиарной реконструкции - обеспечение пассажа вырабатывающейся трансплантатом жёлчи в кишечник реципиента. Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоятельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в частности от характеристик жёлчного протока (или протоков) трансплантата и реципиента. Наиболее физиологичный способ - восстановление непрерывности гепатикохоледоха наложением анастомоза между донорским и собственным фрагментами протоков (рис. 69-8).

ris-69-8.jpg

Рис. 69-8. Окончательный вид имплантированной трупной печени (схема): 1 - верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз; 2 - нижний (подпечёночный) кава-кавальный анастомоз; 3 - порто-портальный анастомоз; 4 - артериальная реконструкция с использованием общей печёночной артерии реципиента; 5 - билиарная реконструкция: холедохо-холедохоанастомоз на т-образном дренаже; 6 - ушитое ложе жёлчного пузыря.

Важно при этом сохранить сфинктер Одди - основной фактор профилактики холангита донорской печени. Такой билио-билиарный анастомоз при имплантации целой или уменьшенной трупной печени обычно формируют на каркасном Т-образном дренаже, который одновременно служит для декомпрессии. При сомнениях в адекватности жёлчных протоков донора и/или реципиента для наложения билио-билиарного соустья метод выбора - билио-дигестивный анастомоз, то есть холедохо(гепатико)-еюностомия с петлёй кишки, выключенной по Ру.

Реконструкция желчеотведения при использовании родственных трансплантатов связана с дополнительными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков жёлчных протоков вне паренхимы трансплантата. Устья протоков зияют на поверхности среза паренхимы числом от 1 до 4.

Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает прецизионную хирургическую технику с оптическим увеличением.

Билиарная реконструкция при трансплантации правой доли печени возможна путём гепатико(холангио)-гепатикостомии «конец-в-конец» с сохранением естественного пассажа жёлчи из трансплантата в двенадцатиперстную кишку у 20-25% реципиентов. У маленьких детей, получивших в качестве трансплантата левый латеральный сектор печени родственного донора, билиарную реконструкцию выполняют по единственному варианту - гепатико(холангио)-еюностомия.

Окончание операции предусматривает заключительный контроль гемостаза и поиск возможных источников подтекания жёлчи как из швов билио-билиарных или билио-дигестивных анастомозов, так и из раневых поверхностей печени при использовании фрагментарных трансплантатов. Даже при тщательной ревизии операционного поля гарантировать отсутствие подтекания жёлчи в послеоперационном периоде не представляется возможным. В связи с этим важно правильно установить контрольные дренажи. При имплантации целой трупной печени достаточно двух дренажей. Один дренаж помещают в правое поддиафрагмальное пространство за правую долю печени, поскольку именно там при длительном горизонтальном положении пациента скапливается наибольшее количество отделяемого. Второй дренаж устанавливают в области ворот трансплантата к месту билиарной реконструкции.

При использовании фрагментарных трансплантатов у взрослых и подростков обычно используют 3 дренажа. При этом два устанавливают так, как описано выше, а третий дренирует область раневой поверхности трансплантата. У маленьких детей, получивших в качестве трансплантата левый латеральный сектор печени, правое поддиафрагмальное пространство дренируют двумя дренажами, один из которых располагают по заднему скату диафрагмы, а другой - вдоль раневой поверхности трансплантата, которая обычно прилегает к правым отделам диафрагмы.

Закрытие брюшной полости должно быть свободным без смещения или компрессии трансплантата. Как правило, это не возникает, поскольку его подбирают в соответствии с антропометрическими параметрами реципиента. Однако при сомнении ушивание брюшной стенки должно быть отсрочено, либо следует использовать технологии, позволяющие уменьшить компрессию трансплантата. Самый простой способ - наложение только кожных швов. Это особенно актуально при трансплантации избыточного по массе левого латерального сектора печени маленьким детям.

С.В. Готье
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия