Техника ортотопической трансплантации печени. Часть 1

28 Ноября в 22:26 3131 0


Ортотопическая трансплантация печени - обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считают наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Она заключается в полном удалении поражённой печени реципиента и замещении её донорским органом.

Ортотопическая трансплантация печени состоит из трёх основных этапов:
  • гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента);
  • имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата);
  • реконструкция желчеотведения.
Важное условие успеха трансплантации печени - координация действий хирургической бригады, забирающей печень у донора, с бригадой, оперирующей реципиента. Правильное соотношение по времени этапов операции - одно из основных условий сокращения периода консервации, то есть холодовой ишемии органа.

Гепатэктомия - удаление поражённой печени реципиента - сложная операция. Трудности гепатэктомии, как правило, связаны с двумя основными причинами.
  • Первая - гепатомегалия, например, при билиарном циррозе, склерозирующем холангите или при онкологических поражениях, обусловливает малую подвижность печени и осложняет её мобилизацию.
  • Вторая - портальная гипертензия с образованием массы сращений и венозных коллатералей, в том числе в забрюшинном пространстве, разделение которых может привести к значительной кровопотере.
В ряде случаев орган в результате болезни деформирован настолько, что теряет присущую печени анатомическую конфигурацию.

Гепатэктомия у детей часто затруднена предшествовавшими операциями, в частности попытками желчеотведения при билиарной атрезии. Гепатэктомия длится обычно 2-4 ч и более.

У взрослых реципиентов гепатэктомию удобно выполнять из билатерального субкостального разреза передней брюшной стенки, который дополняют вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка (рис. 69-2).

ris-69-2.jpg

Рис. 69-2. Операционный доступ при трансплантации печени (схема).

У детей при наличии широкого угла рёберных дуг и большой эластичности скелета можно ограничиться поперечным разрезом параллельно рёберным дугам.

После рассечения круглой, серповидной, левых коронарной и треугольной связок перевязывают и пересекают элементы малого сальника. При максимально возможном смещении печени влево и книзу удаётся рассечь правую треугольную связку и мобилизовать забрюшинный отдел правой доли печени, прилежащий к заднему своду купола диафрагмы. Далее выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинают ретропечёночную мобилизацию органа, при которой обнажают позадипечёночный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен. При этом перевязывают и пересекают вены (или вену) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены целесообразна её мобилизация для удобства последующей имплантации донорской печени. Мобилизацию нижней полой вены заканчивают рассечением париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по её левому краю, при этом необходимо лигировать пересекаемые ткани для профилактики последующей лимфореи.

Следующим этапом производят диссекцию элементов печёночно-двенадцатиперстной связки. Сначала выделяют общую и собственно печёночную артерии и препарируют их от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени. Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата, и поэтому её тоже пересекают ближе к воротам печени. Пузырный проток пересекают в наиболее удобном месте, и оба конца его перевязывают. Пузырную артерию тоже перевязывают и пересекают.



Гепатикохоледох выделяют из состава печёночно-двенадцатиперстной связки в его проксимальной трети и пересекают как можно выше. Желательно пересекать долевые протоки, сохранив область слияния для возможной последующей билиарной реконструкции. При мобилизации гепатикохоледоха не следует его скелетировать, так как это может привести к нарушению кровоснабжения его стенки. Мобилизация и пересечение гепатикохоледоха создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печёночно-двенадцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены.

Результат манипуляций на печёночно-двенадцатиперстной связке - скелетирование как печёночной артерии и её долевых ветвей на всём протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, а также пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов, окружающих воротную вену.

Окончательное удаление печени реципиента выполняют только после доставки донорского органа в операционную. Удаление печени подразумевает выключение её из кровообращения. Долевые печёночные артерии перевязывают и пересекают; наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене; долевые ветви воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают. Период времени от прекращения печёночного кровотока до момента реперфузии трансплантата портальной кровью называют беспечёночным периодом.

Классическая методика стабилизации состояния реципиента в беспечёночном периоде в условиях прекращения кровотока по нижней полой вене - проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования. Забираемую отдельно из портального бассейна и отдельно из бассейна нижней полой вены кровь с помощью центрифужного насоса вливают в систему верхней полой вены через левую аксиллярную вену (рис. 69-3).

ris-69-3.jpg

Рис. 69-3. Порто-бедренно-аксиллярное шунтирование в беспечёночном периоде трансплантации (схема): 1 - нижняя полая вена; 2 - канюля в воротной вене; 3 - канюля в левой подвздошной вене; 4 - канюля в левой подмышечной вене; 5 - центрифужный насос.

Вено-венозное шунтирование во время беспечёночного периода значительно упрощает поддержание гомеостаза реципиента и создаёт удобные условия для имплантации донорской печени. Кроме того, оно обеспечивает декомпрессию портального бассейна и нормальный венозный отток от почек. У пациентов с массой тела меньше 15 кг эту методику не применяют, поскольку в беспечёночном периоде гемодинамика у них не нарушается или может быть легко корригирована.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с её сохранением.

В последнем случае при массивных фиброзных сращениях печени с нижней полой веной удобно сначала острым путём удалить основную массу органа вокруг нижней полой вены. Затем, работая в свободной брюшной полости, удалить оставшиеся на нижней полой вене участки паренхимы печени. Сохранение позадипечёночного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата берут фрагмент печени, не имеющий в своем составе участка нижней полой вены донора. Используют также методику имплантации целой трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента.

Завершающий этап гепатэктомии, выполняемой по любой методике, - контроль гемостаза и подготовка нижней полой вены (или её проксимальной и дистальной культей) реципиента для анастомозирования с нижней полой веной или печёночными венами трансплантата.

С.В. Готье
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия