Техника операций на печени

07 Марта в 20:03 3441 0


Основным вмешательством на печени при очаговых поражениях этого органа является резекция печени. Показанием к операции при очаговых поражениях печени служит сам факт наличия подобного заболевания, так как в этом случае больному рано или поздно угрожает гибель или развитие осложнений, опасных для жизни. Поэтому во время вмешательства хирург должен стремиться к осуществлению радикальной операции резекции печени, то есть к удалению части печени с патологическим очагом в пределах здоровых тканей. 

В настоящее время можно полагать, что радикальное вмешательство в виде резекции печени осуществимо в случае локализации единичного патологического очага в пределах половины органа при условии незатронутости патологическим процессом элементов глиссоновых и кавальных ворот.

Распространение патологического процесса на другую половину печени при свободных вороовинах органа при свободных воротах возможна радикальная операция в виде одномоментной резекции печени, что впервые осуществлено и описано автором в 1956 г. Аналогичную операцию по удалению двух патологических очагов печени в два этапа впервые осуществил и описал П.С. Миронов (1956). Таким образом, резекция печени — основная операция, излечивающая больного при очаговых поражениях этого органа.

Резекция печени, несмотря на свою почти столетнюю историю, до сих пор совершенствуется и является сложным и не каждому хирургу доступным вмешательством. Она требует хорошей хирургической техники, безусловного знания анатомии области и совершенного анестезиологического пособия.

До сих пор существуют различные взгляды даже на терминологическое обозначение тех или иных резекций печени. Так, по европейской терминологии, расширенной правосторонней гемигепатэктомией называется удаление IV, V, VI, VII, VIII сегментов печени или с дополнительным удалением еще части или всего I сегмента. Эта же операция по американской терминологии называется правосторонней трисегментэктомией.

По европейской терминологии правосторонней гемигепатэктомией называется удаление V, VI, VII, VIII сегментов. Эта же операция по американской терминологии называется правосторонней лобэктомией. По европейской терминологии левосторонней расширенной гемигепатэктомией называют удаление I, II, IV, V, VI и части I сегмента печени, по американской же терминологии эта операция называется левосторонней трисегментэктомией. Все остальные операции называют по европейской терминологии сегментэктомиями, а по американской — субсегментэктомиями. 

В своей работе наша клиника придерживается следующей терминологии - удаление половины органа или расширенная гемигепатэктомия предполагает удаление половины печени или то же самое плюс резекцию I или IV сегмента печени. Удаление II-III сегментов называется левой лобэктомией, удаление V, VI, VII сегментов — резекцией правой доли, удаление одного или двух сегментов обозначается как сегментэктомия с указанием номеров удаляемых сегментов.

С развитием хирургии печени все резекции этого органа большинство исследователей стали делить на типичные (анатомические, управляемые) и атипичные. При этом разные авторы вкладывают в понятие «типичные и атипичные резекции» различный смысл. Сторонники типичных резекций определяют эти операции как вмешательства, осуществляемые в пределах одного или нескольких сосудисто-секреторных отделов печени [Гальперин Э.И., 1987]. Такие операции выполняют с предварительным гемостазом в виде перевязки сосудов в воротах органа или ножках доли [Шапкин B.C., 1967].

Атипичные резекции определяются как осуществляемые без учета внутриорганной архитектоники сосудов [Шапкин B.C., Веронский Г.И., 1970]. Например, B.C. Шапкин (1967) пишет: «Под типичными, или анатомическими, резекциями подразумеваются такие операции, когда производится предварительный гемостаз с перевязкой сосудов в воротах органа и иссекаются автономные по кровоснабжению участки печени». Все остальные резекции он относит к атипичным.

Кроме того, существует методика резекции печени с пальцевым разделением ее ткани и изолированной лигатурой трубчатых структур в плоскости разреза [LinY, 1968; Tung Т., 1962]. Эта методика в отечественной литературе носит название дигитоклазии, и одни авторы относят ее к типичным (анатомическим) резекциям (Веронский П.И., 1970), другие же — к атипичным (Дедерер Ю.М., 1975; Шапкин B.C., 1977).

Использование ультразвуковых аспираторов различных конструкций позволило препарировать сосуды и протоки в плоскости резекции органа, не прибегая к перевязке их в воротах. Эти вмешательства за последние годы приобретают преимущества перед остальными резекциями, а авторы называют их атипичными, поскольку перевязка сосудов производится в плоскости разреза после их препаровки, а не в воротах органа.

В Большой медицинской энциклопедии разная методика резекции печени определяется следующим образом: «Отсюда возникло принятое большинством авторов подразделение резекции печени на атипичные, производимые без учета сегментарного строения печени, и типичные (анатомические, управляемые, контролируемые, сегментарные), предусматривающие перевязку сосудисто-секреторной ножки сегмента, сектора, доли при удалении соответствующего отдела. Промежуточное звено занимают резекции, по технике атипичные, но производящиеся с учетом анатомических основ типичных резекций» [Ковалевский Е., 1968].


При этом сторонники типичных анатомических резекций приводят в своих работах «опасные» и «безопасные» зоны печени, утверждая, что при небольших резекциях в безопасных зонах можно пользоваться техникой атипичных резекций, а при обширных резекциях, да еще в «опасных» зонах, можно получить положительные результаты, только применяя технику анатомической резекции, так как использование печеночных швов и техники атипичной резекции ведет к обширной секвестрации участков печени, лишенных питания, и печеночной недостаточности.

При этом следует учитывать, что сосудисто-секреторная система печени достаточно вариабельна, и выделение трубчатых структур в воротах органа очень затруднено, что отмечают почти все исследователи.

По этому поводу нам кажется весьма правильным утверждение И. Фэгэрэшану и соавт. (1976) о том, что «в действительности внутрипеченочное русло является столь сложным и имеет столько анатомических вариантов и патологических изменений, что невозможно произвести иссечение какого-либо участка печени, не повредив в большей или меньшей мере сосуды соседних областей.

Важно не нарушить васкуляризацию и желчное дренирование обширных областей из-за совершения крупных тактических ошибок. Действительно, опасную зону печени представляют ворота печени на всем их протяжении (в поперечной борозде, нижней поверхности печени). В остальном преувеличение опасности других зон носит скорее спекулятивный характер».

Мы убеждены, что после крупных исследований по изучению архитектоники внутриорганных структур печени, осуществленных в 1950-1960 гг. многими отечественными и зарубежными хирургами и анатомами, говорить об операциях на печени, осуществляемых без учета анатомической структуры органа и архитектоники трубчатых структур внутри него, просто невозможно.

Если при этом согласиться с определением Э.И. Гальперина (1987), что типичная (анатомическая) резекция печени предусматривает удаление автономных по кровоснабжению и желчевыделению участков, то на современном уровне развития хирургии атипичные резекции вообще не должны производиться, а все операции на печеночной паренхиме должны быть только анатомическими, то есть с обязательным учетом кровоснабжения и желчеоттока удаляемых и остающихся участков органа.

По методу осуществления операции Б.И. Альперович делит все резекции на типичные и атипичные. Первые, типичные, производятся с предварительной перевязкой сосудов и протоков удаляемой части печени (сегмента, доли, половины органа), вторые, атипичные, также предусматривают удаление автономных по кровоснабжению и желчевыделению участков печени, но осуществляются не после предварительного лигирования сосудисто-секреторных ножек долей, половин печени, а путем использования печеночного шва или другого метода предварительного гемостаза с изолированной лигатурой сосудов и протоков в плоскости разреза ткани печени.

Промежуточное положение занимают методики, предусматривающие только лигатуру трубчатых образований по линии рассечения печени без наложения печеночных швов [Tung Т., 1962; Lin T.Y., 1970 и др.]. Они стоят ближе к атипичным резекциям, поскольку при их выполнении не осуществляется предварительной лигатуры сосудисто-секреторных ножек долей или половин печени. Поскольку все резекции печени, произведенные Б.И. Альперовичем в клинике, осуществлялись с учетом анатомической архитектоники сосудисто-секреторных структур органа, хотя и называются атипичными, некоторые хирурги дали им определение условно-анатомических.

Подобные разногласия связаны с терминологической неразберихой, но методы осуществления резекции печени не следует противопоставлять друг другу, а нужно применять в интересах больного, взаимно дополняя и обогащая каждый способ, применяя в подходящих случаях элементы другого метода. При этом немаловажную роль играют привычки и опыт хирурга. Мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые полагают, что малые резекции печени можно производить атипично, а большие только с помощью анатомической резекции. Опыт успешного осуществления такого вмешательства убедительно опровергает это утверждение.

По способу осуществления резекции печени можно разделить на три группы: типичные резекции печени, резекции с транспаренхиматозной перевязкой сосудов и атипичные резекции печени.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия