Рентгеновское исследование заболеваний печени. Портогепатография

06 Марта в 21:05 2115 0


При спленопортографии на ангиограммах хорошо контрастируется спленопортальный ствол и его внутрипеченочные разветвления вплоть до сосудов 5-го порядка. При очаговых поражениях на спленопортограммах выявляются характерные изменения для каждого из патологических процессов.

Техника спленопортографии сравнительно проста. Несмотря на ряд положительных сторон, спленопортография имеет определенные недостатки.

Главными из них являются трудности, возникающие при пункции неувеличенной селезенки, и возможность развития ряда осложнений. По сводным статистическим данным, их число достигает 1%. С целью облегчения пункции неувеличенной селезенки Г.И. Веронский (1972) предложил пунктировать селезенку на фоне ретропневмоперитонеума.

При оценке полученных спленопортограмм необходимо учитывать распределение в печени крови, притекающей по воротной вене. Оно таково, что основная масса крови попадает в правую половину печени, а сосуды ее левой половины контрастируются значительно хуже, что затрудняет оценку результатов исследования. Иногда плохое заполнение левой ветви воротной вены и ее ветвей может привести к ошибочному заключению о ее ампутации. Все это снижает ценность спленопортографии и заставляет искать другие пути для контрастирования системы воротной вены.

Д.Г. Довинер дал обоснование для ангиографии печени через незаросшую часть пупочной вены. Gonsales-Carbalhes О. (1959) разработал внебрюшинный доступ к пупочной вене и ее бужирование для целей портогепатографии использовал введение в воротную систему масляных растворов (майодил), что повысило информативность исследования. Бужирование пупочной вены не удается примерно в 20% случаев. При этом проведение портогепатографии возможно путем канюлирования желудочно-сальниковой вены во время лапаротомии.

Трансумбиликальная портогепатография показана:
- при необходимости изучения портальной системы после спленэктомии;
- для диагностики первичных, метастатических злокачественных и доброкачественных опухолей печени, кист, паразитарных поражений (эхинококкоз, альвеококкоз), цирроза;
- при гепатомегалиях неясной этиологии.

Противопоказаниями для исследования являются непереносимость препаратов йода, общее тяжелое состояние больного, резко выраженная желтуха и печеночно-почечная недостаточность. Исследование невозможно при наличии грубых рубцов в эпигастральной области и пересечении круглой связки печени во время предыдущих операций.

На портогепатограммах хорошо контрастируются сосуды воротной системы правой и левой половин печени. Происходит равномерное заполнение внутриорганных сосудов.

При первичном раке печени главным признаком считают ампутацию ветвей воротной вены в зоне опухоли, изъеденность контуров выпуклых краев печени в капиллярной фазе и наличие бессосудистых участков различной величины. В центральных отделах печени они выявляются легче. Прорастание опухолью субсегментальных сосудистых ветвей приводит к образованию бессосудистого участка треугольной формы. При этом размер бессосудистого участка больше опухолевого узла.

При метастатическом поражении печени в капиллярной фазе обнаруживаются «немые» зоны, соответствующие расположению опухолей, в виде «штампованных пробоин». По краю этих дефектов можно видеть культи ампутированных сосудов. При трансумбиликальной портогепатографии выявление метастатических опухолей печени значительно информативнее за счет более высокой концентрации контрастного вещества. Для получения более полной информации целесообразно выполнять снимки в сосудистой и капиллярной фазах.

При доброкачественных опухолях печени характерны сдвиг и оттеснение магистральных сосудов от зоны опухоли в отличие от злокачественных опухолей, при которых на портограммах отмечаются бессосудистые участки. При гемангиомах печени внутриорганные ветви воротной вены могут быть раздвинуты и деформированы; по локализации бессосудистых зон и их размерам можно судить о размерах и локализации опухоли. При больших гемангиомах, занимающих всю долю печени, отмечается смещение ворот печени. В этих случаях нормальная сосудистая сеть сохраняется только в непораженных отделах органа.



Непаразитарные кисты выглядят на портогепатограммах как дефекты наполнения округлой формы. При этом сосуды смещены и в виде пальцев, держащих мяч, охватывают округлый дефект.

При эхинококкозе печени в пораженных отделах органа виден участок округлой формы, соответствующий размерам кисты. Близлежащие ветви воротной вены смещены кистой, сдвинуты ею в сторону и сближены. Долевые и сегментарные вены изгибаются дугообразно и охватывают кисту по периферии в виде пальцев, держащих мяч. Основной ствол воротной вены обычно не изменен, но может быть сдвинут в сторону.

При сдавлении основного ствола воротной вены кистой и развитии портальной гипертензии основной ствол сосуда расширяется и смещается. Ампутация крупных сосудов наблюдается только в очень запущенных случаях. В качестве дифференциально-диагностического признака отмечают наличие при эхинококкозе гипертрофии непораженных отделов печени.

При альвеококкозе печени спленопортография мало перспективна. Целесообразнее использовать трансумбиликальную портогепатографию. При альвеококкозе вазографическая картина характерна и зависит от стадии развития процесса. В печени определяется аваскулярный дефект соответственно расположению паразитарного узла. Он имеет неправильную форму и повторяет контуры узла.

При небольших узлах размером 2—3 см на портогепатограммах виден аваскулярный дефект неправильной формы; сосуды только смещены. На фоне аваскулярных участков могут быть обызвествления в виде «известковых брызг». Гипертрофия непораженных отделов отсутствует.

При больших паразитарных узлах на портогепатограммах виден аваскулярный участок неправильной формы. Крупные ветви воротной вены огибают узел аналогично картине при доброкачественной опухоли и эхинококкозе. Мелкие сосуды в зоне паразитарного узла ампутированы. Непораженные отделы печени обычно гипертрофированы.

Когда паразитарный узел достигает очень больших размеров, то он сдавливает и прорастает крупные ветви воротной вены и ее основной ствол. Аваскулярный участок занимает всю долю или половину печени. Имеется дефект наполнения крупного сосуда или его ампутация. Трансумбиликальная портогепатография бывает неудачной при прорастании альвеококком круглой связки печени или невозможности разбужировать пупочную вену.

При спленопортографии на ангиограммах хорошо контрастируется спленопортальный ствол и его внутрипеченочные разветвления вплоть до сосудов 5-го порядка. При очаговых поражениях на спленопортограммах выявляются характерные изменения для каждого из патологических процессов.
Трансумбиликальная портогепатограмма. Альвеококкоз печени

A.M. Гранов (1977) и А.Е. Борисов (2003) предложили производить катетеризацию воротной вены чрескожно и транспеченочно путем пункции по средней аксиллярной линии в девятом межреберье под рентгенотелевизионным контролем.

Изучение сосудов воротной системы дает достаточно полное представление о характере патологического процесса в печени, его топографии и взаимоотношениях с элементами глиссоновых ворот органа. Метод достаточно информативен и заслуживает широкого применения.

Альперович Б.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия