Ранения печени. Клиническая картина, этиология и патогенез

08 Марта в 1:09 1251 0


Клиническая картина

При повреждениях печени клиника довольно вариабельна и определяется как характером имеющихся повреждений, так и временем, прошедшим после травмы или ранения. В ранние сроки после ранения травмы печени главным образом манифестируют явлениями шока и кровотечения, которые имеют различную выраженность в зависимости от степени повреждения печеночной паренхимы, локализации повреждения и вовлечения в процесс крупных сосудов и протоков органа.

В поздние сроки клинические проявления зависят как от величины участков органа, подвергшихся некрозу от недостатка питания или травмы, так и от интенсивности развития гнойно-септических осложнений, закономерно наступающих вследствие первичного или вторичного инфицирования поврежденной печеночной ткани, а также излияния крови и желчи в брюшную полость.

При ранениях печени клинические проявления в ранние сроки довольно характерны. При ранениях правого верхнего квадранта живота и комбинированных торако-абдоминальных ранениях правой половины груди и живота вероятно повреждение печени. Прямые симптомы ранений печени — выделение желчи и печеночной ткани в рану.

Эти признаки наблюдают нечасто, но они твердо свидетельствуют о ранении печени. Описывают и выпадение части печени в рану брюшной или грудной стенки. Зона, ограниченная плоскостями, проходящими через край XII ребра и через сосок и угол лопатки, является вероятной для ранения печени [Madding G., Kennedi R., 1965]. Симптомы шока и кровотечения определяют клинические проявления ранений.

Исключение составляют случаи, когда незначительные ранения печени маскируются клиникой обширных повреждений ряда образований груди и живота или крайняя тяжесть состояния пострадавшего не дает возможности выявить клинические проявления ранения органа. Но и в последнем случае имеют место проявления шока и нарастающего внутреннего кровотечения, столь характерные для повреждений печени. Больные бледны; сознание часто спутано; пульс порядка 100-120 ударов в минуту. Замедление пульса отмечают только у пострадавших с обширными разрушениями органа типа фрагментации печени.

Отмечается прогрессирующее падение кровяного давления. Больные жалуются на боли в правой половине живота. Характерна иррадиация болей в правое плечо и шею справа. В правом подреберье и надчревной области ощущается резкая болезненность при пальпации и мышечная колика. Так же может определяться симптом Щеткина-Блюмберга.

При закрытых травмах с повреждением печени наблюдается аналогичная клиническая картина. При этом следует учитывать механизм травмы (направление, сила удара), наличие ссадин и кровоподтеков в области проекции печени и переломы нижних ребер справа, которые сопутствуют повреждениям печени.

Степень выраженности шока зависит от поражения печени. При значительных разрывах (фрагментации) органа пострадавшие могут погибнуть на месте происшествия. По мере купирования шока начинают проявляться симптомы внутреннего кровотечения: прогрессирующая анемия, слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, прогрессирующее повышение кровяного давления. Живот может оставаться мягким.


Симптом Хедри при травме печени
Симптом Хедри при травме печени

Довольно грозным осложнением центральных гематом печени может быть гемобилия. Это кровотечение из области центральной гематомы через желчные пути. Гемобилия клинически проявляется болями по типу печеночной колики, кишечным кровотечением и нарушениями функции печени. Если гемобилия сочетается с кровотечением из-за тяжести поражения печени, то опасность для больного значительно возрастает.

В более поздних стадиях течения процесса начинают преобладать клинические проявления, обусловленные некрозом значительных участков печеночной паренхимы и развитием гнойно-септических осложнений. Отмечено, что обширные некрозы печеночной ткани ведут к тяжелой печеночной недостаточности [Гальперин Э.И., 1978]. Такие некрозы могут развиваться при травмах с нарушением питания обширных участков или целых долей, а также вследствие гибели печеночной ткани из-за разрушения от молекулярного сотрясения при прохождении через печень огнестрельного снаряда с большой кинетической энергией (ранения современным огнестрельным оружием).

Клинически это проявляется всеми симптомами нарастающей печеночной недостаточности, детально описанной Э.И. Гальпериным и соавт. (1980). Первыми ее признаками являются резкое ухудшение состояния больного, иногда спутанное сознание, двигательное беспокойство, гипертермия, олиго- и анурия, желтушность кожи и склер и соответствующие изменения биохимии крови. Развитие печеночной недостаточности, как правило, свидетельствует о плохом прогнозе у данного больного. А.А. Шалимов (1975) отметил развитие печеночной недостаточности у 12,5% больных.

Многие авторы считают, что удаление во время оперативного вмешательства нежизнеспособных участков печени, размозженных тканей, свободных фрагментов долей и зон с недостаточным питанием в сочетании с адекватным возмещением кровопотери предупреждает развитие печеночной недостаточности [Шалимов А.А., 1975; Шапкин B.C., 1977 и др.].

Первичное инфицирование печеночной ткани при ранениях, излияние желчи и крови в брюшную полость, в первую очередь в поддиафрагмальное пространство, повреждение сосудов, особенно тонкостенных печеночных вен и крупных ветвей воротной вены, способствуют развитию гнойно-септических осложнений у таких больных.

По данным R. Grostvait et al. (1962), они развились у 18,9% больных. Г.А. Покровский и соавт. (1971) встретили 134 осложнения у 178 пострадавших. J. Amerson et H. Brair (1959) наблюдали кровотечения и гнойные осложнения у 21,7% больных. Среди пациентов B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977) 30,5% имели те или иные осложнения, при этом специфические в виде кровотечений и гнойных процессов наблюдались у 11% пострадавших.

Клинические проявления перитонита и поддиафрагмальных гнойников после травм печени не отличаются от проявлений этих осложнений, развившихся вследствие других причин. Их клиническая картина подробно описана в ряде работ. Клинические проявления абсцессов печени освещены в соответствующей главе настоящей книги.

Сравнительно редко гнойные осложнения травм печени могут протекать в виде восходящего тромбофлебита печеночных вен по типу болезни Бадда-Хиари с образованием множественных гнойников в печени.

Как следствие травм печени и желчных путей наблюдаются затеки желчи в брюшную полость с последующим развитием желчного перитонита, поддиафрагмальных гнойников или желчно-бронхиальных свищей. В случае асептического процесса он с самого начала может принимать торпидное течение, что затрудняет диагностику.

При повреждениях диафрагмальной поверхности печени, сочетающихся с ранениями легкого и диафрагмы, могут сформироваться желчно-бронхиальные свищи [Брегадзе И.Л., 1963; Вилявин Г.Д, 1972]. П.Д. Вилявин и соавт. (1972) собрали в отечественной литературе сведения о 74 желчно-бронхиальных свищах, добавив к ним 11 своих наблюдений. Среди этих больных у 7 причиной образования свищей была травма печени.

Кровотечение — ранний признак травмы печени. Но и в последующем в результате разрывов капсулы органа с излиянием крови в брюшную полость или вследствие воспалительного процесса с аррозией крупных сосудов могут наступать вторичные кровотечения. Клинические проявления их характерны для внутреннего кровотечения и редко носят бурный характер. Исключением являются кровотечения, наступившие в результате аррозии крупных сосудов. В этом случае клиническая картина носит характер прогрессирующей катастрофы, обычно заканчивающейся гибелью больного.

Этиология и патогенез

Хрупкость паренхимы печени, относительная эластичность глиссоновой капсулы и связок органа, значительный объем и близость к плотным образованиям грудной клетки (ребра, позвоночник) ведут к тому, что даже при небольшой силе воздействия наступает повреждение печеночной ткани в виде трещин, разрывов ткани с повреждением капсулы или без таковой, внутрипеченочных кровоизлияний.

Могут развиваться повреждения печени и при сохраненной целости капсулы, когда образуется подкапсульная гематома. Эта гематома может прорваться в брюшную полость, и тогда появляется основание говорить о двухфазном разрыве печени. В сравнительно редких случаях в толще доли образуется участок некроза печеночной ткани и гематома, которая, сообщаясь с просветом желчных путей, может привести к травматической гемобилии. При этом повреждения крупных сосудов и протоков сравнительно редки. А.А. Шалимов встретил такие повреждения у 8,3% пострадавших. Еще реже наблюдаются глубокие разрывы ткани печени, при которых происходит расчленение органа на отдельные фрагменты.

Характер повреждения печени при огнестрельных ранениях, ранениях холодным оружием и закрытых травмах различен. При огнестрельных ранениях, когда велика кинетическая энергия ранящего снаряда, наибольшие повреждения развиваются при ранениях высоко-скоростными пулями и осколками с неустойчивой траекторией полета, которые помимо непосредственного разрушения тканей по ходу раневого канала дополнительно травмируют паренхиму за счет пульсирующей гематомы и гидравлического удара, ведущих к дополнительным разрывам и разрушениям ткани печени.

Эти разрушения могут быть в значительном удалении от раневого канала. На протяжении раневого канала развиваются глубокие разрывы и трещины. Колото-резаные и рубленые раны, наносимые холодным оружием, ведут к повреждению ткани печени по ходу раневого канала. При закрытой травме повреждение печени происходит как от прямого удара в область печени, так и при повреждении органа соседними образованиями (ребра, грудина, позвоночник) вследствие их сдавления и перелома.

Такие повреждения чаще наблюдают при автотравме, сдавлении грудной клеткой при несчастных случаях на производстве и падении с высоты. В этом случае наступают обширные размозжения ткани печени, разрывы ее и отрыв связок печени.

По данным А.И. Мариева и А.К. Ревского (1993), при закрытой травме печени центральные разрывы встретились у 4,4%, а субкапсулярные гематомы у 7,1% среди 233 пострадавших. 75% пострадавших с травмами печени имеют сочетанные повреждения с повреждениями грудной клетки и внутренних органов. При этом следует учитывать, что при изолированной травме печени шок развивается у 10-12% пострадавших, у при сочетанной травме — у 60-80% [Мариев А.И., Ревской А.К., 1993].

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия