Ранения печени. Диагностика

08 Марта в 17:18 1029 0


Распознавание ранений печени строится на клинических, лабораторных данных и результатах исследований специальными методами. Диагностика открытых повреждений печени обычно не представляет труда. 

Локализация раны в проекции печени, истечение из нее желчи и признаки внутреннего кровотечения позволяют обоснованно верифицировать диагноз. При закрытых травмах следует учитывать характер травмы, наличие ссадин, кровоподтеков в правом подреберье. Боли в правом боку с иррадиацией в правое плечо, шею справа в сочетании с признаками внутреннего кровотечения и шока также дают основания заподозрить повреждение печени.

Лабораторные данные при травмах печени позволяют получить много важных для диагностики повреждения сведений. В связи с нарастающим кровотечением наблюдается падение уровня гемоглобина, которое бывает у половины больных в первые часы после травмы [Шалимов А. А. и др., 1975]. Наряду с этим имеет место уменьшение количества эритроцитов. По мнению Г.Ф. Николаева, уже через 3—4 ч после травмы уровень гемоглобина падает до 40—50 ед, а эритроцитов — до 3 млн в 1 мм3.

Отмечают важность определения гематокрита, позволяющего судить об интенсивности кровопотери. Многие исследователи указывают на ценность определения объема циркулирующей крови и плазмы, что более объективно позволяет оценивать кровопотерю. Высокий лейкоцитоз считают ранним признаком повреждения печени.

Среди специальных методов исследования наибольшее значение имеют диагностическая пункция брюшной полости и лапароскопия. Оба метода получили широкое развитие и повсеместно применяются для целей диагностики.

Лапароцентез (пункция брюшной полости) защищают многие хирурги, особенно военные. В сомнительных случаях рекомендуют применять пункцию брюшной полости А.Н. Беркутов (1969), B.C. Савельев (1975), B.C. Шапкин (1977). При этом большинство авторов ограничивается пункцией по средней линии ниже пупка или в подвздошной области с целью выявления крови или желчи в брюшной полости.

Все авторы подчеркивают ценность лапароцентеза у тяжелых больных, находящихся в бессознательном состоянии. Некоторые исследователи пользуются пункцией в четырех квадрантах живота для более точной диагностики [Гриненко Ж.А., 1977].


Лапароцентез при травме печени (по Шапкину)
Лапароцентез при травме печени (по Шапкину)

Пункция брюшной полости может быть дополнена методом «шарящего катетера», при котором через введенный в брюшную полость троакар проводят катетер, направляя его в разные отделы брюшной полости. Через него же возможно введение в брюшную полость и отсасывание небольшого количества 0,9% раствора натрия хлорида с целью выявления крови или желчи в свободной брюшной полости.

Лапароскопия также широко применяется в диагностике травм печени. Она дает возможность увидеть место повреждения и определить наличие крови и желчи в брюшной полости [Савельев B.C., 1979; Ермолов А.С., Абакумов М.М., 2003]. Оба эти метода позволяют выяснить наличие повреждения печени и в ряде случаев избежать диагностической лапаротомии, которая в сомнительных случаях все же является «последним актом диагностики и первым актом лечения».

Определенную роль в диагностике ранений и закрытых травм печени играет рентгеновское исследование. В связи с тем, что пострадавшие нередко находятся в тяжелом состоянии, оно не всегда возможно, тем не менее при закрытых травмах печени можно выявить изменения контуров органа, дефект печени или ее деформацию. Указывают на смешение вверх правого купола диафрагмы как важный признак повреждения печени.

В редких случаях удается обнаружить травматическую диафрагмальную грыжу с выпадением внутренностей в грудную полость [Линденбратен Л.Д., 1980]. Увеличение печени ведет к смещению соседних органов — желудка, кишечника. Иногда обнаруживается гемо- или хилоперитонеум, наличие крови и желчи в брюшной полости.

При ранениях печени также возможно выявить деформацию ее контуров, особенно при разрыве долей. Иногда выявляются краевые дефекты печени и контуры раневого канала в виде скоплений газа в тени печени [Линденбратен Л.Д., 1980]. Имеют место косвенные признаки ранения печени — дисковидные ателектазы нижних долей легких, высокое стояние купола диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости. Значение имеет обнаружение инородных тел (осколки, пули) в проекции печени при различных позициях больного. При сочетанных поражениях выявляются гемоторакс, переломы ребер, участки ателектаза в легких.


При поздних осложнениях (поддиафрагмальный абсцесс, гнойники печени) рентгеновская картина становится более информативной.

Особое место в диагностике ранений печени занимают ангиография и холангиография. Ангиография чревной артерии позволяет при травмах печени выявить как повреждения крупных сосудов, так и скопления контрастного вещества в виде экстравазатов, обозначающих внутрипеченочные гематомы.

Как субкапсулярная, так и центральная гематома дает смещение сосудистых стволов на ангиограммах.
B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко настоятельно рекомендуют при обширных травмах печени осуществлять холангиографию, что дает возможность выявить степень разрушения печени при ее травмах. Также возможно применение трансумбиликальной портогепатографии.

Ультразвуковое исследование при травмах печени позволяет диагностировать субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы. При ультразвуковом исследовании внутрипеченочная гематома представляет собой эхонегативное образование с нечеткими контурами различных размеров и формы. 


pech96.jpg
УЗИ. Гематома печени

В процессе наблюдения контуры образования становятся более четкими, а содержимое неоднородным. В большинстве случаев можно проследить слабоэхогенную паутинчатую структуру образования, обусловленную формированием кровяных сгустков [ЯрошкинаТ.Н., 1997]. Высоко оценивают возможности ультразвукового исследования ряд ученых, считающих, что метод позволяет выявить и определить размеры печени, степень изменения внутриорганных структур, очаговые деструктивные процессы и наличие жидкости в брюшной полости с точностью до 91,3— 96,0% [Журавлев В.А., и др. 1995].

Компьютерная томография — точный неинвазивный метод диагностики травматических повреждений печени. С помощью компьютерной томографии удается обнаружить свободную жидкость в брюшной полости и установить разрушение печеночной ткани. Чувствительность и специфичность метода достигают 96-98% [Ермолов А.С., 1998; Абакумов М.М., 2005]. Метод высоко информативен, но его использование достаточно сложно и не всегда доступно практическому врачу.

Алгоритм диагностики

• Клиническое исследование пострадавшего.
• Анализ крови (исследование гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в динамике).
• Определение объема циркулирующей крови в динамике.
• Ультразвуковое исследование (определение деформации контуров печени, наличия свободной жидкости в брюшной полости).
• Пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера».
• Лапароскопия с осмотром печени.

• Ангиография с контрастированием чревного ствола (выявление скоплений крови в тени печени или вне ее).
• Компьютерная томография.

При получении достоверной информации и верификации диагноза исследование прерывается в пользу срочного оперативного вмешательства.

В заключение можно утверждать, что на современном этапе развития хирургии точная диагностика повреждений печени возможна при использовании специальных методов диагностики, из которых главными являются: пункция брюшной полости с использованием методики «шарящего катетера», лапароскопия, ультразвуковая диагностика и ангиография.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия