Предоперационная подготовка в хирургии печени

06 Марта в 21:53 3337 0


Подготовка к операции при хирургической патологии печени играет большую роль. Известно, что печень обладает довольно большими компенсаторными способностями. Поэтому при наличии патологического очага в печеночной ткани длительное время все пробы, отражающие функции органа, продолжают оставаться неизменными.

Они нарушаются либо когда патологический процесс зашел достаточно далеко, либо под влиянием тяжелой операционной травмы. Вследствие этих обстоятельств для достижения успеха следует подготовить организм к предстоящему испытанию, особенно в случаях обширных резекций органа.

Подготовка к операции складывается из нескольких составляющих.

Во-первых, необходимо выявить возможную скрытую печеночную недостаточность. Ее клинические симптомы — слабость, сонливость, головные боли, усталость по утрам, чувство горечи во рту и преходящий кожный зуд. При биохимическом исследовании удается выявить незначительное снижение уровня общего белка, повышение уровня аминотрансфераз и, возможно, некоторые изменения показателей свертывающей системы крови. Изучение печеночного кровотока также дает ценные сведения по выявлению скрытой печеночной недостаточности.

Для коррекции имеющихся изменений следует назначать больному диету с ограничением жиров и преобладанием белков и достаточным количеством углеводов. А.А. Шалимов (1975) рекомендует больным перед вмешательством проводить курс инфузионной терапии растворами глюкозы 5% с добавлением малых доз инсулина, что способствует накоплению гликогена в печеночных клетках и повышает их толерантность к отрицательным воздействиям.

Необходимо введение достаточного количества витаминов, особенно группы В (B1, B6, В15) и витамина С. Для коррекции процессов катаболизма, развивающихся вследствие тяжелой операционной травмы, следует перед операцией назначать больным белковые препараты; альбумин, растворы аминокислот и белковые смеси — альвезин, амносоль, полиамин. Целесообразно осуществлять периодические введения плазмы и альбумина, что следует предпринимать за 5—7 дней до вмешательства.

Для профилактики послеоперационной печеночной недостаточности всем больным назначают препараты, улучшающие функции печени: гептрал, эссенциале.

Существенную роль в подготовке больного к операции играет коррекция свертывающей системы крови. Особенно важен этот компонент подготовки к операции в случаях, когда во время предстоящего вмешательства можно предполагать возникновение тяжелого кровотечения. Больным назначают менадиона натрия бисульфит (викасол) и кальция хлорид, а также декстран (реополиглюкин). При контрольных анализах свертывающей системы крови следует продолжать подготовку до полной или, возможно, полной ее нормализации.

Ряд авторов для этой цели рекомендовали переливания небольших доз консервированной крови. Для борьбы с анемией целесообразно переливание эритроцитарной массы. Очень полезно переливание замороженной плазмы, которая содержит ингибиторы фибринолиза и способствует предупреждению кровотечений в послеоперационном периоде.

Препараты гормонов коры надпочечников обычно в предоперационном периоде не назначают, так как их использование целесообразно в послеоперационном периоде для борьбы с печеночной недостаточностью.

При гнойных процессах (абсцессах печени, нагноении эхинококковых кист) больным проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, а лучше избирательного, если известна микрофлора.



Для стимуляции клеточных и гуморальных факторов защиты организма применяют стимуляторы неспецифической реактивности (гидроксиметилурацил, пентоксил) и анаболические гормоны (нандролон (ретаболил), нерабол). Для стимуляции клеточного звена защиты использовали левомизол, продигиозан, а гуморальных факторов — у-глобулин.

Полезным считаем применение иммунокорректоров — экстракта тимуса (тималина) и аналогичных препаратов.

При подготовке к операции необходимо скоррегировать углеводный обмен. При нарушенных его показателях необходимо провести коррекцию уровня сахара крови до нормальных значений, поскольку в противном случае в послеоперационном периоде у больных могут развиться тяжелые, в первую очередь гнойные, осложнения.

Для подготовки сердечно-сосудистой системы назначают сердечные препараты, улучшающие питание сердечной мышцы.

Очень важна подготовка дыхательной системы. Давно известно, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости ведут к значительным нарушениям жизненной емкости легких и способствуют развитию легочных осложнений в послеоперационном периоде. При этом чем ближе к диафрагме производится вмешательство, тем значительнее расстройства дыхания и выше вероятность развития послеоперационных легочных осложнений.

Нарушения дыхательной функции легких наиболее выражены после операций на печени, поэтому в предоперационном периоде с больными занимаются дыхательной гимнастикой и проводят санацию бронхиального дерева, если имеются признаки заболеваний дыхательных путей.

Особое значение имеет предоперационная подготовка у больных с механической желтухой. При желтухе нарушаются все функции печени, причем чем длительнее желтуха, тем значительнее эти нарушения. В первую очередь страдает свертывающая система крови. Развивается тромбоцитопения. Поэтому при коррекции имеющихся нарушений кроме назначения викасола и кальция хлорида больным следует назначать этамзилат (дицинон) и переливать свежезамороженную плазму. Нужно обращать особое внимание на коррекцию белкового обмена.

Оптимальным было бы проведение вмешательства после разгрузки желчевыводящих путей и ликвидации желтухи, но это не всегда возможно. B.C. Савельев (1981), Э.И. Гальперин (1987), А.С. Ермолов, М.М. Абакумов (1993, 2003) считают, что дооперационная декомпрессии желчных путей снижает число осложнений и послеоперационную летальность в два-три раза.

При выраженной печеночной недостаточности в случае механической желтухи применяют гормоны коры надпочечников. Их назначение необходимо и в послеоперационном периоде.

Важный фактор подготовки больных — детоксикация организма. Наиболее простой метод, доступный в любых условиях, — гемодилюция с форсированным диурезом. Гемодилюция с форсированным диурезом в сочетании с введением гемодеза и декстрана (реополиглюкина) дает лучшие результаты. Кроме этого, возможно и целесообразно проведение гемо- и лимфосорбции, плазмафереза и эндолимфатическое введение антибиотиков.

В случаях необходимости экстренного вмешательства подготовка к операции ограничивается дезинтоксикационной терапией и возможной коррекцией свертывающей системы крови.

Полноценная предоперационная подготовка позволяет минимизировать возможности развития осложнений во время предстоящего оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Альперович Б.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия