Основные операции, производимые на печени

14 Января в 14:32 9464 0


Операционный доступ. Выбор доступа операции диктуется локализацией патологического процесса, его характером и объемом оперативного вмешательства. Существуют трансабдоминальные, трансплевралъные, комбинированные доступы и их отдельные варианты. При локализации патологического процесса в левой доли печени показан верхнесрединный разрез. При необходимости он может быть удлинен в сторону реберного хряща по IХ-ХII межреберному пространству (разрез Рио—Бранко). Применяют также разрезы параллельно правой реберной дуге (Федоров, Кохер), поперечный разрез (Шпренгер), разрез Петровского, Пачечаева и др. При трансплевральном доступе обнажается сферическая поверхность печени, что трудно осуществить при лапаротомии. При упомянутом разрезе диафрагма поднимается к межреберным мышцам, после чего операция приобретает брюшной характер. Этот доступ применяется при наличии эхинококковой и непаразитарной кист на сферической поверхности печени. Внеполостные (внебрюшинные и внеплевральные) доступы показаны лишь при вскрытии и дренировании кист, гнойников.

Для подхода ко всем участкам печени (гемигепатэктомия и др.) применяется комбинированный доступ. Относительно больше распространена торакофрени-колапаротомия.

Ушивание ран печени, генатонексия. Перед ушиванием раны печени производится ее хирургическая обработка, объем которой зависит от места и характера повреждения органа. В практике неотложной хирургии выбором доступа является срединная лапаротомия. Если повреждение локализовано в области купола правой доли печени, возникает необходимость этот доступ превратить в тораколапаротомию. При массивных повреждениях печени иногда приходится временно сдавливать гепатодуоденалъную связку, а иногда и НПВ. Для обеспечения окончательного гемостаза на печень накладывают швы (рисунок 4). При этом операция должна производиться быстро, бережно, без излишнего травмирования печени, максимально сохраняя ткань печени и проходимость НПВ. Параллельно с операцией осуществляются реанимационные мероприятия, в том числе и аутогемотрансфузия.

abdom_015.jpg
Рисунок 4. Швы печени: а — шов Джордона; б — шов Оарея; в — шов Оппеля; г — шов Лабокки; д — шов Замощина; в — шов Бетанели; ж—шов Варламова; з — шов Телкова; и — шов Гришина; к — специальный шов печени с дополнительными узлами

Если после тщательной обработки раны печени (удаление нежизнеспособных тканей, надежный гемостаз) она получает клиновидную форму, то рекомендуется ее края приблизить (сопоставить). П-образными или матрацными швами. А если после обработки ушибленной или рваной раны печени края не удается приблизить, то ее изолируют от брюшной полости, покрывая поверхность раны сальником или париетальной брюшиной (гепатопексия). Дно раны (при ее форме в виде желоба) дренируют, дренажные трубки выводят наружу через дополнительные разрезы брюшной стенки. Второй дренаж помешают в подпеченочном пространстве. После ушивания кровоточащих краев печени при колото-резаных глубоких ранах может образоваться внутрипеченочная гематома и возникнуть гемобилия. Во избежание этого осложнения вначале необходимо выяснить возможность кровотечения, его характер и жизнеспособность расположенной вблизи раны печени. После остановки кровотечения рану дренируют тонкой силиконовой трубкой и зашивают наглухо. Дренируется также подпеченочное пространство. В послеоперационном периоде необходимо следить за характером выделяемой через дренажную трубку жидкости.

Резекция печени. Различают типичные (анатомические) и нетипичные резекции печени. При анатомической резекции производят предварительный гемостаз и иссечение анатомически отделяемого участка печени. Основными этапами операции являются перевязка сосудов в области ворот печени, перевязка ПВ в области ворот полой вены, иссечение печени по направлению фиссуры, отграничивающей резецируемую часть, окончательное отделение подлежащей резекции части печени, ее удаление и закрытие раневой поверхности. Определенные трудности представляют отделение и перевязка глиссоновых элементов в области ворот печени, обработка печеночных вен и открытие междолевых щелей. Отмеченные этапы операции производят разными методами.

Главными из них являются:
1) перевязка сосудов в области ворот печени;
2) перевязка сосудов после обнаружения междолевой щели;
3) перевязка сосудов после гальетинной ампутации сегмента или доли;
4) отделение печени пальцами (дигитоклазия) и последовательное сшивание сосудов;
5) осуществление операции в момент сдавливания гепатодуоденальной связки;
6) комбинированное применение методов.

Правосторонняя гемигепатэктомия.Для этого вмешательства лучшим доступом считается торакофрениколапаротомия. Для удаления правой доли перевязывают правую ветвь ВВ, ПА и правый печеночный проток. Из системы НПВ перевязывают правые протоки срединной ПВ, правую верхнюю ПВ, а также средние и нижние вены. Отделяют связки правой доли и перевязывают сосуды на расстоянии. Затем пересекают печень по направлению к средней щели.

На поверхности разреза печени перевязывают мелкие сосуды. Культю печени покрывают сальником, который подшивают к краям разреза. После изоляции раневой поверхности печени зашивают перитонеальные листки и связки. Раны диафрагмы, живота и трудной клетки зашивают обычным способом.

Левосторонняя гемыгепатэктомия. Это вмешательство технически легче выполнить, чем правостороннюю гемитепатэктомию. Левую долю печени относительно легче отделить, соотношение сосудов здесь выгодно отличается от сосудов правой доли. При этой операции более удобным считается применение срединной лапаротомии. Отделение и перевязка сосудов производятся по тем же принципам, что и при правосторонней гемигепатэктомии. Печень пересекается по направлению главной щели. Края ее раны зашиваются или покрьваются сальником.



Лобэктомия, сегментэктомия и субсегментэктомия. Осуществляются разными способами и их комбинацией. Сосулистосекреторную ножку перевязывают в области ворот печени или через ее рассеченную ткань. Удаление долей печени считается более трудной задачей, чем сегментэктомия. Для определения границ долей требуется применять специальные диагностические методы.

Портокавальные анастомозы (рисунок 5). Осуществляется лапарофреникотомическим разрезом с правой стороны через 10-е межреберное пространство. На передней стенке живота в косом или поперечном направлении обнажается подпеченочное пространство. Поднимают край печени и рассекают брюшину, покрывающую гепатодуоденальную связку и НПВ. ОЖП перемещают кверху, а ВВ тупым путем отделяют на расстоянии 5-6 см. НПВ обнажают от печени до места слияния с правой ПВ. Освобождая НПВ и ВВ, на первую (ближе к печени) накладывают окончатый зажим, а на ВВ — зажим Сатинского. Обе вены, приближая друг к другу, фиксируют узловыми швами в границах предусмотренного анастомоза. Затем на стенках ВВ и НПВ открывают полуовальные отверстия длиной 10-15 мм. На задней стенке анастомоза накладывают непрерывный шов, концы швов завязывают с концами узлов прежних швов-держалок. Такой шов накладывают и на передней стенке анастомоза.

abdom_016.jpg
Рисунок 5. Схема операций при портальной гипертензии:
1 — портокавальный анастомоз: 2 — силеноренальный анастомоз; 3 — перевязка селезеночной, печеночной и левой желудочной артерий; 4,5 — подшивание сальника к стенке живота (по Хельлеру)

Зажимы снимают последовательно, сначала с ВВ, а затем — с НПВ. При наложении анастомоза конец в бок рассекают стенку ВВ на максимально близком к печени участке. Проксимальный конец перевязывают, а дистальный подводят к НПВ. Операцию завершают зашиванием раны наглухо.

Спленоренальный венозный анастомоз. Этот анастомоз накалывается по типу конец в бок. При этой операции применяется лапарофреникотомный разрез. После удаления селезенки выделяют ее вену на расстоянии не менее 4-6 см. Затем выделяют почечную вену также на расстоянии не менее 5-6 см от ворот. На выделенную вену накладывают зажим Сатинского. На стенке вены открывают овальное отверстие соответственно диаметру селезеночной вены. Конец селезеночной вены подводят к ПВ и снимают наложенный на дистальном конце этой вены зажим, освежают края вены, а просвет промывают гепарином. Подведенные друг к другу сосуды сшивают концом в бок. Зажимы снимают последовательно, сначала из почечной вены, а затем — селезеночной. При кровотечении из области анастомоза на края сосудов накладывают дополнительные узловые швы. Когда необходимо сохранить селезенку, накладывается спленоренальный анастомоз бок в бок или дистальный конец селезеночной вены сшивают в бок почечной вены (спленоренальный селективный анастомоз).

Мезентерико-кавальный анастомоз. Производится широкая лапаратомия. В области брыжейки ТК по направлению ПЖ рассекают брюшину и находят верхнюю брыжеечную вену. Тупым и острым путем выделяют ее на расстоянии не менее 4-5 см. Затем обнажают НПВ, непосредственно под горизонтальной частью ДПК на выделенных венах в продольном направлении накладывают зажимы. На свободных от зажимов стенках открывают отверстия диаметром 1,5-2 см и накладывают анастомоз наподобие буквы «Н», т.е. вены присоединяют между собой сосудистым протезом или аутовенозным трансплантатом. При мезентерикокавальном анастомозе проксимальный конец пересеченной вены подшивают к боковой части верхней брыжеечной вены выше бифуркации НПВ.

Перевязка вен желудка и пищевода (рисунок 6). Эти вены перевязывают подслизистым способом. Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят широкую гастротомию, начиная от дна желудка до малой кривизны в косом направлении. Желудок освобождают от содержимого и переходят к перевязке расширенных вен, через слизистую покрывавшую данный участок. Вначале  прошиванием перевязывают вены кардиального отдела, а затем вены пищевода. Операция завершается зашиванием стенки желудка двухрядными швами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

abdom_017.jpg
Рисунок 6. Гастротомия, прошивание и перевязка расширенных вен

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия