Осложнения и летальность после обширных резекций печени

19 Декабря в 20:57 5033 0


Снижение объемов интраоперационной кровопотери, возможность выполнения резекций без пережатия гепатодуоденальной связки и устранение, таким образом, фактора ишемического повреждения печени, использование прецизионной техники при разделении паренхимы имело следствием значительное улучшение непосредственных результатов ОРП.

Так, если в начале 1980-х годов летальность после обширных резекций, по данным зарубежных статистик, колебалась от 20 до 33%, то к началу 90-х годов она снизилась до 4,4—13,3%, а в последние годы у больных без цирроза печени— до 2—6% (Belghiti J. et аl. 2002; Bismuth H. et al., 1995).

По данным отечественных авторов, летальность после ОРП несколько выше и составляет 4,1—9,5% (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Готье СВ., 1998; Патютко Ю.И. и соавт., 2001), а при радикальных операциях по поводу альвеококкоза печени достигает 16,2% (Журавлев В.А., 2000).

В то же время, послеоперационная летальность при выполнении ОРП по поводу рака на фоне цирроза остается на высоких цифрах и варьирует от 14 до 32% (Belghiti J. et al., 2002; Bismuth H. et al, 1986).

Острая послеоперационная печеночная недостаточность — одно из наиболее тяжелых осложнений обширных резекций печени, основные причины развития которого состоят в низком дооперационном функциональном резерве печени или недостаточном объеме оставшейся после резекции паренхимы.

Способствовать его развитию могут массивная интраоперационная кровопотеря, длительный период тепловой ишемии печени, а также длительный период артериальной гипотензии.

При развитии прогрессирующей печеночной недостаточности должны быть исключены такие причины ее возникновения, как тромбоз печеночной артерии или воротной вены, тромбоз печеночных вен или билиарная обструкция.

Послеоперационная печеночная недостаточность различной степени выраженности отмечена нами у 43,8% больных, перенесших ОРП, при этом тяжелая форма недостаточности с летальным исходом имела место в 8,3% случаев.

На степень выраженности этого осложнения, по нашим данным, не оказывали влияния такие факторы, как длительность пережатия гепатодуоденальной связки, наличие хронического гепатита, но была выявлена определенная статистическая зависимость тяжести печеночной недостаточности от обширности резекции печени, наличия сопутствующего цирроза и объема интраоперационной кровопотери.

Такие осложнения, как послеоперационные внутрибрюшные кровотечения, желчеистечения и формирование наружных желчных свищей, правосторонних поддиафрагмальных абсцессов, реактивный правосторонний плеврит, как правило, являются следствием неполного гемо- и желчестаза.

Развитие острых стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки с массивными кровотечениями — одно из нередких осложнений, возникающих после ОРП.

Как правило, оно развивается после тяжелого течения операционного периода с массивной интраоперационной кровопотерей или длительной ишемией печени, нередко — на фоне развития острой послеоперационной печеночной недостаточности, которая в свою очередь усугубляется после кровопотери и приобретает необратимый характер.

Летальность ближайшего послеоперационного периода после ОРП за последние годы составила по нашим данным 5,4% и была обусловлена развитием тяжелых форм послеоперационной печеночно-почечной недостаточности.

Первостепенное значение в профилактике данного осложнения приобретает необходимость тщательного отбора больных для выполнения ОРП, прежде всего, на основе оценки дооперационного функционального резерва печени.

Проведенный нами анализ информативности основных параметров функционального резерва печени показал, что наиболее чувствительными лабораторными показателями, отражающими вероятность развития тяжелой формы печеночной недостаточности, оказались дооперационные уровни альбумина и протеина С.

Кроме этого было выявлено, что объем остающийся после резекции паренхимы печени в группе больных с тяжелой формой печеночной недостаточности был достоверно меньшим, чем в группе пациентов, имевших легкие нарушения функционального состояния печени.

По нашему мнению, окончательное решение вопроса о переносимости больным ОРП должно приниматься на основании оценки его общего состояния, а также соотношения объема остающейся после резекции паренхимы и показателей функционального состояния печени:

• при нормальных функциональных показателях и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания считаем возможным выполнение 80% объема резекции;
• при уровне альбумина ниже 35 г/л, протеина С ниже 70% или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, старческого возраста объем остающейся после резекции паренхимы печени должен быть не менее 40% от дооперационного объема непораженной паренхимы.

Портальная венозная эмболизация.

Необходимость выполнения обширных резекций печени больным с низким функциональным резервом или недостаточным объемом остающейся после резекции паренхимы явилась стимулом к поиску методов, позволяющих снизить риск развития пострезекционной печеночной недостаточности.

С этой целью японскими авторами был разработан и с 1986 г. активно используется метод дооперационной портальной венозной эмболизации (ПВЭ). Задача метода заключается в стимуляции компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени путем эмболизации воротной системы доли, пораженной опухолью и перераспределении, таким образом, портального кровотока.

Экспериментальными и клиническими работами было показано, что метод ПВЭ вызывает отчетливую гипертрофию неэмболизированной доли печени и повышает ее функциональный резерв (Lee R.C. et al, 1993; Denys A. L. et al., 2000; Гранов А.М. и соавт., 2002). При этом интенсивность компенсаторной гипертрофии неэмболизированной доли, которая продолжается в течение 6 недель после ПВЭ, выражена в максимальной степени в течение первых 2 недель.

Для выполнения ПВЭ используются 2 доступа: наиболее часто применяемый — чрескожный чреспеченочный и доступ через v. ileocolica, который предусматривает выполнение минилапаротомии с последующим введением полиэтиленового катетера размером 7 F через вышеуказанную вену в воротную вену (Makuuchi et al.,1990).

Большинство авторов отмечают, что портальная эмболизация легче переносится больными, чем артериальная и не несет в себе риска развития тяжелых осложнений. В доступной литературе есть указания на единичные случаи гемобилии, формирование субкапсулярной гематомы, которые удавалось разрешить с помощью консервативных мер. Встречаются также отдельные ссылки на случаи попадания эмболизирующего материала в портальную систему противоположной доли печени, которые, однако, не имели серьезных последствий (Takayama Т., Makuuchi M., 2004).

Основными показаниями к использованию метода портальной венозной эмболизации являются: недостаточный резидуальный объем паренхимы печени; низкий функциональный резерв, обусловленный циррозом печени, механической желтухой у больных с опухолями проксимальных печеночных протоков.

Ряд авторов предлагают расширить показания к выполнению дооперационной ПВЭ за счет больных с активным гепатитом В, стеатозом и стеатофиброзом печени, а также пациентов, имевших в анамнезе артериальную химиоэмболизацию или множественные курсы неоадьювантной химиотерапии.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского метод ПВЭ используется с 1996 г. для подготовки больных к радикальным хирургическим вмешательствам по поводу первичных и метастатических опухолей печени.



В качестве эмболизирующего состава нами используется разработанный в Институте хирургии биологический окклюзирующий материал РАБРОМ, созданный на основе фибронектина, получаемого из крио-преципитата — препарата плазмы донорской крови.

Материал имеет видовую биосовместимость, обладает низкой начальной вязкостью (0,005—0,01 Пас), заданным временем отвердения (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и активными антибактериальными свойствами.

Показаниями к выполнению ПВЭ у наших пациентов были недостаточный объем паренхимы левой доли печени в сочетании у 25% из них с хроническим гепатитом, у 12% — с циррозом печени и у 18% — со старческим возрастом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

По данным компьютерной томографии, а также результатам последующей интраоперационной ревизии при выполнении ОРП нами была отмечена отчетливая гипертрофия неэмболизированной левой доли печени. При этом максимальное увеличение объема паренхимы имело место на сроке в 1 месяц после портальной венозной эмболизации (рис. 1, 2).

55.7.JPG

Рис. 1. Компьютерная томограмма больной Л. до ПВЭ

55.8.JPG

Рис. 2. Компьютерная томограмма той же больной после ПВЭ

Всем пациентам после ПВЭ выполнены оперативные вмешательства в объеме правосторонней гемигепатэктомии или правосторонней расширенной гемигепатэктомии.

При этом было отмечено значительно более легкое течение ближайшего послеоперационного периода по сравнению с группой больных, оперированных без предварительной эмболизации. Летальных исходов в группе больных, оперированных после ПВЭ, не было.

Функциональное состояние печени в отдаленные сроки после обширных резекций.
Выполнение обширных и, в особенности предельно обширных резекций печени (расширенных право- и левосторонних гемигепатэктомий) приводило, по нашим данным, к значительным нарушениям функционального состояния печени, которые, как правило, носили временный характер и устранялись по мере развития процессов регенерации печени и стабилизации состояния больного.

Было проведено в динамике исследование комплекса биохимических показателей, параметров органной гемодинамики, изучено течение процессов регенерации резецированной печени.

В ранние сроки после ОРП, выполненных в объеме правосторонней и расширенной правосторонней гемигепатэктомий, были отмечены транзиторная билирубинемия различной степени выраженности (у 69,7% больных), снижение показателей белоксинтезирующей функции печени, кратковременная гипергликемия.

Если уровень сахара возвращался к исходному уровню на 2—3-е сутки послеоперационного периода, то показатели билирубина, альбумина— к 30-м суткам, псевдо-холинэстеразы — через 2—3 месяца после операции. У больных же с тяжелой формой печеночной недостаточности выявленные изменения биохимических показателей прогрессировали и не имели тенденции к разрешению.

Исследование с помощью метода дуплексного сканирования параметров гемодинамики печени выявило появление после выполнения обширных и предельно обширных резекций печени признаков умеренно выраженной портальной гипертензии, что выражалось в увеличении площади селезенки, а также в снижении показателей линейной и объемной скоростей кровотока в воротной вене.

Данные изменения появлялись в раннем послеоперационном периоде и сохранялись до 1 года после операции, после чего возвращались к дооперационному уровню. У больных с тяжелой печеночной недостаточностью изменения портального кровообращения носили значительно более выраженный характер (р < 0,05).

Исследование в динамике резидуального объема паренхимы печени (по данным компьютерной томографии) показало, что после выполнения ПГГЭ уже в течение 1-й недели послеоперационного периода отмечается его резкое увеличение (на 77,5%), что обусловлено сочетанием процессов активной регенерации гепатоцитов и отека паренхимы.

Остаточный объем печени в полной мере достигал дооперационного объема непораженной паренхимы к 6 мес после операции. Полноценное восстановление функций печени после ОРП происходит в течение 1—1,5 лет после операции.

При сопутствующем циррозе не происходит полного восстановления объема органа, существенно снижаются темпы восстановления функционального состояния печени и увеличиваются сроки реабилитации больных.

Резюмируя вышеизложенное следует отметить, что обширные анатомические резекции печени имеют в настоящее время несомненную востребованность прежде всего как основной метод лечения больных со злокачественными новообразованиями печени, который позволяет добиться значительного продления жизни, улучшения ее качества, а в ряде случаев и полного излечения пациентов.

В лечении больных с обширными доброкачественными новообразованиями печени, и прежде всего с гигантскими гемангиомами, а также в лечении пациентов с обширными паразитарными кистозными поражениями (эхинококкозом, альвеококкозом печени), гнойно-абсцедирующими процессами в одной из долей печени серьезной альтернативы выполнению ОРП также не существует.

За последние годы появилось еще одно серьезное показание к выполнению ОРП, на котором следует остановиться отдельно. С широким внедрением в практику метода лапароскопической холецистэктомии отмечается высокий удельный вес значительно более тяжелой травмы внепеченочных желчных протоков, нежели при традиционной холецистэктомии.

При этом за счет термического воздействия на ткани нередко происходит полное разрушение не только конфлюенса, но и одного из долевых печеночных протоков, разобщение сегментарных протоков, что создает чрезвычайные сложности реконструктивного вмешательства и влечет за собой сомнительный прогноз.

В этих ситуациях, как показал опыт Института хирургии, целесообразным и оправданным является выполнение гемигепатэктомии на стороне повреждения протоков. Отдаленные результаты таких вмешательств можно расценивать как хорошие и вполне удовлетворительные.

В то же время, несмотря на наблюдаемое в последние годы снижение частоты осложнений и послеоперационной летальности, ОРП продолжают оставаться операциями высокого хирургического риска как в плане возникновения массивных интраоперационных кровотечений, так и развития острой послеоперационной печеночной недостаточности, что особенно актуально в нестандартных ситуациях— при гигантских новообразованиях, локализации патологического очага в портальных и особенно кавальных воротах печени, а также у больных с циррозом печени.

В связи с этим, для снижения риска развития тяжелых осложнений, данные операции должны выполняться только в специализированных хирургических стационарах гепатологического профиля, обладающих необходимым диагностическим и хирургическим оснащением, а также имеющих кадры хирургов и анестезиологов необходимого уровня квалификации.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия