Ортотопическая трансплантация печени. Показания к трансплантации

28 Ноября в 20:29 4993 0


Основные объекты трансплантации абдоминальных органов на современном этапе - печень, поджелудочная железа и тонкая кишка. Кроме того, могут быть трансплантированы комплексы органов в различных комбинациях (чаще печень с тонкой кишкой, поджелудочная железа с почкой). В 90-х годах в США и Европе неоднократно пытались пересаживать полиорганные комплексы, содержащие печень, желудок, поджелудочную железу, селезёнку и весь кишечник, или различные сочетания этих органов. Основные показания к этим операциям - генерализованные онкологические поражения, поэтому длительного выживания реципиентов не получено. В связи с этим в настоящее время трансплантологи практически отказались от полиорганных трансплантаций.

Трансплантация абдоминальных органов предусматривает не только имплантацию донорского органа, но и, в ряде случаев, удаление больного органа или комплекса органов. Операция основана на общих принципах абдоминальной и сосудистой хирургии и требует от хирурга значительного практического опыта.

Показания к трансплантации

При определении показаний к трансплантации печени наиважнейший фактор - прогноз основного заболевания. Известны 4 основные группы патологических состояний, при которых пересадка печени - единственная возможность сохранить жизнь больного:
  • терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
  • нарушения метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцита;
  • острая печёночная недостаточность;
  • нерезектабельные очаговые заболевания печени.
Каждое из этих состояний наблюдают при ряде конкретных заболеваний, определённые стадии развития которых могут поставить пациента перед необходимостью трансплантации печени.

Больные циррозом печени составляют основную часть пациентов, нуждающихся в трансплантации. Независимо от этиологии цирроз печени - причина гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному. Известно, что кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желтуха, асцит, энцефалопатии, высокая активность воспалительного процесса в печени ограничивают 5-летнее выживание 9-12% пациентов, а при сочетании описанных осложнений 5-летнее выживание фактически отсутствует.

Отбор реципиентов для трансплантации печени предусматривает индивидуальный подход к определению показаний и выбору сроков выполнения операции. Ведущие признаки при определении показаний к операции - степень выраженности печёночно-клеточной недостаточности и клинически значимые проявления синдрома портальной гипертензии. Именно они определяют жизненный прогноз и степень обязательности этих показаний при циррозе печени.

Определяя показания у больных циррозом печени вирусной этиологии, следует учитывать, что выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита не обеспечивает долговременного выживания трансплантата. С другой стороны, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне рациональна, и её результаты практически не отличаются от таковых при других заболеваниях печени.

Больные циррозом печени алкогольной этиологии могут быть реципиентами донорской печени при соблюдении следующих условий: полный отказ от приёма алкоголя в течение не менее 6 мес перед операцией; психологическая готовность к полному отказу от алкоголя после трансплантации; отсутствие необратимого алкогольного повреждения других органов.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста и для детей. Декомпенсация цирроза печени в исходе аутоиммунного гепатита при неэффективности проводимого иммуноподавляющего лечения требует проведения трансплантации печени.

Трансплантация - единственно эффективный способ лечения цирроза печени, развившегося при синдроме Бадда-Киари. В основе заболевания, чаще всего, лежит окклюзия печёночных вен, возникающая, как правило, на фоне врождённого дефекта в системе гемостаза с преобладанием гиперкоагуляции, а также при врождённых сужениях печёночных вен и нижней полой вены. Если на ранних стадиях заболевания достаточно эффективны тромболитическая терапия и наложение порто-системных шунтов, то при наличии печёночной недостаточности до 90% больных умирают в течение ближайших 3,5 лет. Указанные методы лечения в этих случаях неэффективны. Таким образом, показания к трансплантации печени становятся очевидными у больных с синдромом Бадда-Киари в стадии цирроза печени.

Благоприятные результаты наблюдают при трансплантации печени по поводу первичного билиарного цирроза. Проведён анализ прогностической значимости различных лабораторных и морфологических проявлений первичного билиарного цирроза. Получена корреляция между повышением билирубинемии, снижением альбуминемии, выраженностью гепатоспленомегалии, центролобулярным холестазом, с одной стороны, и уменьшением продолжительности жизни - с другой. В числе показателей перехода первичного билиарного цирроза в терминальную стадию используют соотношение сывороточных фракций липидов. Перечисленные параметры - неблагоприятные прогностические признаки, позволяющие ставить вопрос о трансплантации печени ещё до появления грозных клинических симптомов - неуклонно прогрессирующей желтухи, невыносимого кожного зуда, остеодистрофии, кахексии и, тем более, печёночно-клеточной недостаточности и осложнений портальной гипертензии - абсолютных показаний к операции.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит. Прогноз при этом заболевании абсолютно неблагоприятен. Финал заболевания - цирроз печени, а наиболее частые причины смерти - печёночная недостаточность и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Однако показания к трансплантации должны быть определены раньше в связи с высоким риском развития холангиокарциномы - в 7 000-14 000 раз выше, чем в популяции. В большинстве случаев первичный склерозирующий холангит сопровождается воспалительными поражениями кишечника (НЯК, болезнь Крона). Целесообразность пересадки печени значима и тем, что на фоне иммуноподавляющего лечения в посттрансплантационном периоде обычно наблюдают стабильную ремиссию заболевания кишечника.

Пересадка печени показана при болезни Кароли - редком врождённом заболевании, характеризующимся кистозными расширениями внутрипечёночных жёлчных протоков с развитием холестаза, холангита и вторичного билиарного цирроза. Риск возникновения холангиокарциномы на фоне болезни Кароли, как и при первичном склерозирующем холангите, значительно возрастает по сравнению с популяционным. Это служит дополнительным показанием к трансплантации печени, которая должна быть выполнена до развития опухоли.

Наиболее значимая причина холестатического поражения печени у детей раннего возраста - билиарная атрезия, встречающаяся у новорождённых с частотой от 1:8 000 до 1:15 000. Продолжительность жизни детей с полной билиарной атрезией без лечения не превышает 12-19 мес. В трансплантации печени нуждаются более 80% детей, страдающих билиарной атрезией. Срочность трансплантации определяется темпом нарастания печёночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и повреждений центральной нервной системы.



Другая составляющая большой группы поражений печени у детей, связанных с недоразвитием билиарного дерева, - билиарная гипоплазия. Морфологическая картина печени при этом характеризуется постепенно прогрессирующим исчезновением жёлчных протоков. Билиарная гипоплазия, как правило, не приводит к терминальной стадии поражения печени, однако сопровождается кожным зудом, прекращением роста, разрушением костей, гиперлипидемией, ксантоматозом, нейропатией, нарушением питательного статуса, которые и определяют показания к трансплантации.

В основе другого поражения печени у детей - болезни Байлера - лежит деструкция мембраны гепатоцита в области перехода в каналикул, в связи с чем возникает блок выделения жёлчи из гепатоцита и гибель самой клетки. Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при болезни Байлера оказывают влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребёнка и становятся показаниями к трансплантации печени ещё до развития вторичного билиарного цирроза.

Врождённые нарушения метаболизма в зависимости от возраста пациентов составляют 9-23% показаний к трансплантации печени.
Их подразделяют на 2 группы:
  • заболевания, клинически проявляющиеся тяжёлым поражением печени;
  • заболевания, обусловленные генетическим дефектом, который вызывает аномальное функционирование печёночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.
Среди заболеваний первой группы наиболее часто встречают гепатолентикулярную дегенерацию, или болезнь Вильсона-Коновалова, обусловленную аутосомнорециссивным наследованием генетического дефекта обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос о трансплантации печени всегда актуален для пациентов с выраженной печёночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией. Фульминантная (молниеносная) форма болезни Вильсона-Коновалова, как правило, фатальна и может быть показанием к экстренной трансплантации печени.

Дефицит α1-антитрипсина (ингибитора протеаз) обусловливает показания к трансплантации печени у 10% детей с печёночной недостаточностью. Поскольку адекватной заместительной терапии не существует, трансплантация печени - единственный метод лечения.

При идиопатическом гемохроматозе трансплантация печени показана в случаях формирования цирроза печени и нарастания печёночной недостаточности и портальной гипертензии, а также в связи с трансформацией в нерезектабельную гепатоцеллюлярную карциному.

При наследственной тирозинемии длительное выживание детей без трансплантации печени наблюдают крайне редко в связи с поражением центральной нервной системы токсическими продуктами метаболизма тирозина. Кроме того, тирозинемия сопровождается развитием гепатоцеллюлярной карциномы ещё до достижения 2-летнего возраста почти 37% пациентов.

При других врождённых дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: муковисцидозе, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, - трансплантация печени показана при циррозе печени и его осложнениях.

Трансплантация печени при заболеваниях, протекающих без поражения печени (синдром Криглера-Найяра I типа, первичная гипероксалурия 1-го типа, дефицит С-протеина, семейная гиперхолестеринемия, гемофилия А и В и др.), обеспечивает полное выздоровление пациентов, так как имплантация печени без генетического дефекта устраняет проявления нарушений метаболизма.

Острая печёночная недостаточность среди показаний к трансплантации печени занимает самостоятельную позицию. Она может быть обусловлена острым гепатитом, например вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона-Коновалова, острой жировой печенью беременных, фульминантным течением синдрома Бадда-Киари. Кроме того, острая печёночная недостаточность может быть следствием тяжёлых интоксикаций, например при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола, отравлении грибами и др. Даже при современных методах лечения, в частности экстракорпоральной детоксикации, летальность достигает 60-90%. Показания к экстренной трансплантации печени возникают при прогрессировании энцефалопатии и переходе её в третью стадию комы в течение не более 3 суток. Здесь очевидна необходимость быстрого принятия решения, так как опоздание с определением показаний к экстренной трансплантации и началом поиска соответствующего донорского органа может оказаться фатальным для реципиента.

При оценке злокачественных опухолей печени как показаний к трансплантации исходят из прогноза онкологического заболевания. Различают опухоли, возникающие у больных с хроническими диффузными поражениями печени, такие, как гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза любой этиологии или холангиокарцинома на фоне первичного склерозирующего холангита, и опухоли, развивающиеся в здоровой печёночной паренхиме. В последнем случае показание к трансплантации - нерезектабельность поражения. С точки зрения онкологического прогноза, трансплантация уместна при гепатоцеллюлярной карциноме, эпителиоидной гемангиоэндотелиоме, апудомах, а у детей - при гепатобластоме. Трансплантация печени при гепатобластоме предусматривает предварительное проведение мощной противоопухолевой химиотерапии.

Для прогнозирования результатов трансплантации печени у пациентов с циррозом и трансформацией в гепатоцеллюлярную карциному используют миланские критерии (1996). Оценка прогноза, согласно этим критериям, в течение 10 лет показала, что при наличии одного узла гепатоцеллюлярной карциномы диаметром до 5 см или 3 узлов диаметром до 3 см каждый, при отсутствии прорастания магистральных сосудов печени 5 лет переживают 44% реципиентов. Если учесть, что без трансплантации печени 95% таких пациентов погибают в течение 2 лет, становится очевидной целесообразность трансплантации.

Тотальное поражение печени при альвеококкозе может быть показанием к трансплантации.

Помимо перечисленных основных заболеваний, проявления которых служат показаниями к трансплантации печени, следует упомянуть об обширных травмах печёночной паренхимы, спонтанном разрыве печени, вторичном билиарном циррозе.

С распространением трансплантаций печени в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации. Показания к ней - первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (при невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также всегда необратимое хроническое отторжение.

С.В. Готье
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия