Оперативные доступы в хирургии печени

07 Марта в 19:33 7250 0


Доступы для осуществления оперативных вмешательств на печени играют существенную роль, облегчая или затрудняя обзор и действия хирурга. С развитием анестезиологии и применения миорелаксантов вопрос о большей целесообразности того или иного доступа несколько утратил свою остроту, так как возможности современной анестезиологии позволяют широкое разведение раны в условиях миорелаксации. 

Тем не менее рациональный доступ открывает достаточный обзор операционного поля и дает возможность легче выполнить ту или иную манипуляцию на печени. Особенно важен рациональный доступ при проведении больших вмешательств (обширные резекции органа), когда по ходу операции возникает необходимость своевременного предупреждения осложнений или борьбы с уже развившимися осложнениями.

Большинство хирургов для операций на печени пользуются трансабдоминальными доступами. Эти доступы имеют свои преимущества и недостатки. Их преимущества — малая травматичность и привычка большинства хирургов, которая определяет стереотип доступа и его детальную техническую разработанность. Среди недостатков — неполный обзор правой половины печени.

Анатомические исследования С.А. Боровкова (1962) клинические наблюдения И.Л. Брегадзе (1963), B.C. Шишкина (1970), а также ряда зарубежных исследователей позволяют полагать, что трансабдоминальные доступы не всегда пригодны для крупных вмешательств на печени.

При проведении ревизии из абдоминального доступа, особенно если он осуществляется в условиях местного обезболивания или недостаточной релаксации, возможны грубые диагностические ошибки — следствие того, что хирург не может осуществить полноценную ревизию правых отделов печени и поддиафрагмального пространства.

Еще более серьезный недостаток — ограниченный доступ к глиссоновым и особенно кавальным воротам органа. При осуществлении обширных резекций печени, удалении участков VII—VIII сегментов печени и особенно при развитии интраоперационных осложнений действия хирурга при трансабдоминальном подходе ограничены малым углом операционного действия и значительной глубиной раны при ее малых размерах.

Чрезвычайно усложняются манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной поверхности печени, в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Если при этом операционное поле заливается кровью, то положение хирурга может оказаться весьма сложным.

Многие хирурги на основании топографо-анатомических исследований или большого опыта считают целесообразным для больших операций на печени применение торако-абдоминального доступа. 

Торакофренолапаротомия по Куино
Торакофренолапаротомия по Куино

При многих достоинствах торако-абдоминальных доступов все они имеют существенный недостаток — значительную травматичность. Обеспечивая свободу манипуляций хирурга в зоне ворот печени и печеночных вен, они небезопасны даже в условиях современного обезболивания. Кроме того, дополнительное вскрытие плевральной полости во время вмешательства чревато возможностями инфицирования последней при операциях по поводу гнойных процессов, нагноившегося эхинококкоза и распадающегося альвеококкоза.

При операциях по поводу опухолей и паразитарных поражений печени возникает опасность обсеменения плевральной полости опухолевыми клетками и паразитарными элементами (сколексами).

Для объективной оценки оперативных доступов А.Ю. Сазон-Ярошевичем (1954) и его школой были разработаны критерии оперативных доступов: ось оперативного действия (направление оси операционного действия и наклонение оси операционного действия), глубина раны, угол операционного действия, зона доступности.

Под направлением оси операционного действия мыслится линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом вмешательства. По этому направлению передвигаются инструменты и руки хирурга. Направление оси операционного действия определяют по отношению к координатам тела человека (плоскостям) и горизонтальной плоскости. По направлению оси операционного действия хирург должен представить себе те ткани, которые он будет последовательно разделять, чтобы открыть объект операции и видеть его.

Наклонение оси операционного действия — угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной раны. Условно эта поверхность называется плоскостью раны. Это угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Наилучшие условия для операции создаются, если этот угол равен 90°.

Глубина раны определяется после того, как поставлены ранорасширители, отстраняющие близлежащие органы от объекта операции. Измеряется глубина раны по оси операционного действия от плоскости апертуры разреза до объекта вмешательства. Чем глубже рана, тем труднее оперировать. При глубине раны 15—20 см операция затруднена и осуществляется с помощью специальных инструментов и особого освещения.

Угол операционного действия определяет возможности перемещения в ране инструментов и рук хирурга. Чем больше угол операционного действия, тем легче оперировать. При угле 90° операция идет так, как если бы орган лежал на поверхности. При величине угла 25° манипуляции осуществлять трудно, а при 10—14° они практически невозможны без специальных инструментов и освещения.

Зона доступности определяется, когда через узкую рану оперируют большой орган и кожная рана меньше площади дна раны. Зону доступности определяют в квадратных сантиметрах, и она характеризует качество доступа. Критерии оперативных доступов, разработанные школой Сазон-Ярошевича, в определенной степени объективизируют характеристики доступов.

Но операционный доступ — это не простое геометрическое понятие. При выборе доступа кроме этих характеристик необходимо учитывать ряд биологических и физиологических особенностей организма. Параметры доступа могут изменяться в зависимости от патологии органа, конституции больного и предыдущих оперативных вмешательств.

С введением в клиническую практику операций из мини-доступов и лапароскопических вмешательств эти критерии пересматриваются, но, несмотря на то что большие операции на печени начали осуществлять по лапароскопическим методикам, эти вмешательства пока единичны, и абсолютное большинство операций на печени в настоящее время осуществляют открытыми доступами.

Для доступа к левой половине печени многие хирурги пользуются верхней срединной лапаротомией. Ее возможности могут быть значительно расширены путем стерно-медиатинотомии.

Срединная лапаротомия со стернотомией
Срединная лапаротомия со стернотомией

В клинике этот доступ успешно использовали и положительно оценили Б.А. Петров и И.В. Данилов (1960) и B.C. Шапкин (1962).

Доступ для операций на печени должен отвечать следующим требованиям.
• Малая травматичность с повреждением наименьшего числа межреберных нервов, пересечение которых приводит к атрофии мышц брюшной стенки.
• Достаточный обзор всей печени: правой и левой ее половин, области ворот и диафрагмальной поверхности, включая зону нижней полой вены и печеночных вен.
• Свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам печени.
• Удобство для дренирования в послеоперационном периоде.

В настоящее время большинство хирургов пользуются для больших операций на печени двумя доступами: скобовидный доступ и двухподреберный доступ типа «мерседес».

Скобовидный доступ отвечает всем приведенным выше требованиям и применяется на протяжении более чем тридцати лет. Автор считал его аналогичным предложенному М. Reifferscheid. И.М. Матяшин и A.M. Глузман в «Справочнике хирургических операций» (1979) описывают его как оригинальный, называя доступом Альперовича.

Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка. Срединная лапаротомия позволяет провести предварительную ревизию органа и определить объем предстоящего вмешательства. Из этого доступа в большинстве случаев легко осуществить манипуляции на левой половине печени. В случае необходимости обзора всего органа разрез расширяют от пупка по направлению к восьмому межреберью, послойно рассекая ткани брюшной стенки. При этом не пересекаются межреберные нервы, а разрез превращается в лоскутный.

Лоскут брюшной стенки отводят вверх, после чего открывается обзор всей печени и свободный подход к глиссоновым и кавальным воротам органа. Обычно этот разрез удовлетворителен для осуществления любого вмешательства на печени. Если же по ходу операции возникает необходимость расширения доступа, то разрез по восьмому межреберью до угла лопатки легко можно превратить в торакоабдоминальный, обеспечивающий не только доступ к печени, но и подход к нижней полой вене выше диафрагмы через перикард.

Преимущества этого доступа — его малая травматичность, возможность ограничиться только абдоминальной частью разреза или срединной лапаротомией, что немаловажно при осуществлении вмешательств у тяжелых больных или при паллиативных операциях.

Многие хирурги в последние годы при осуществлении больших вмешательств на печени используют двухподреберный доступ типа «мерседес». Этот доступ позволяет хорошо реви-зировать всю печень и проводить манипуляции на воротах органа.

Двухподреберный доступ типа «мерседес»
Двухподреберный доступ типа «мерседес»

Двухподреберный доступ. Вскрыта брюшная полость
Двухподреберный доступ. Вскрыта брюшная полость

Современный наркоз и использование совершенных ранорасширителей позволяют получить достаточный обзор глиссоновых и кавальных ворот печени и произвести любое вмешательство на печени. При необходимости этот разрез можно дополнить срединным разрезом вверх до мечевидного отростка.

Несмотря на большое число оперативных доступов к печени (М.М. Соловьев описывает 27 и считает, что их значительно больше), в действительности описанные доступы лучше других отвечают требованиям сегодняшнего дня и применяются чаще всего.

При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности печени оптимальным считается доступ А.В. Мельникова.

В последние годы в связи с развитием малоинвазивных технологий и лапароскопической хирургии для вмешательств на печени стали применять мини-доступы. Они дают возможность из малых разрезов осуществлять необходимые манипуляции на печеночной ткани. Мини-доступы требуют применения специальных инструментов и определенных навыков хирурга. Они вполне обоснованы и целесообразны при удалении небольших очаговых образований, выходящих на поверхность органа (гемангиомы, кисты).

Такие доступы показаны при оперативных вмешательствах по поводу эхинококковых кист и абсцессов печени, когда малые разрезы делают над патологическим очагом, а современная техника позволяет рационально воздействовать на него. Преимуществами таких доступов являются малая травматичность, экономическая эффективность и возможность сокращения времени пребывания пациента в стационаре.

Лапароскопическая техника при оперативных вмешательствах по поводу очаговых образований печени стала широко применяться в последние десятилетия при оперативных вмешательствах по поводу эхинококкоза, гемангиом и абсцессов печени. Обязательное условие для осуществления подобных вмешательств — расположение патологического очага в зонах, доступных визуализации. Вылущивание небольших гемангиом в клинике успешно производили С.И. Емельянов (2000), Н.В. Мерзликин (2000), С.П. Штофин (2000).

Японские хирурги на международном конгрессе в Вене (1999) сообщили о резекции печени, произведенной с использованием видеолапароскопической техники.

При этом необходимо отметить, что использование мини-доступов и видеолапароскопической техники пока возможны лишь при небольших размерах патологических очагов в печени. Крупные вмешательства осуществимы только с использованием достаточных доступов, позволяющих манипулировать на глиссоновых и кавальных воротах органа и удалять значительные участки печеночной ткани (доли, половины печени).

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия