Обширные резекции печени

19 Декабря в 20:37 7769 0


К обширным резекциям печени (ОРП) относят резекции, предусматривающие удаление трех и более сегментов печени, а именно — гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечет за собой удаление 35%, правосторонней— 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70—80% объема органа.

История становления современной резекционной хирургии печени насчитывает, по меньшей мере, три столетия. В начальном ее периоде предпринимались лишь единичные попытки операций при ранениях печени, в целом же считалось, что вмешательства на печени невозможны ввиду массивности интраоперационной кровопотери и трудностей гемостаза.

В конце XIX столетия стали появляться экспериментальные работы, демонстрирующие наличие регенерации печени после ее резекции. Так, Н. Tillman's (1879), Т. Gluck (1883), Е. Ponflick (1889) в эксперименте на животных показали, что печень после резекции до 4/5 ее объема способна активно регенерировать и восстанавливать свою первоначальную массу.

Важнейшим вкладом в развитие хирургии печени явились предложенные Ю.Р. Пенским и М.М. Кузнецовым в 1894 г. гемостатические швы.

Развитие в дальнейшем анестезии, принципов асептики, а также накопленный опыт операций на печени при травме, появление данных по регенерации печени дали возможность Langenbuch в 1888 г. выполнить первую успешную избирательную резекцию левой доли печени по поводу опухоли.

Прогрессу резекционной хирургии печени способствовали в значительной степени анатомические исследования, результатом которых явилась концепция о долевом и сегментарном строении печени (Мельников А.В., 1956; Шапкин B.C., 1967; Couinaud С, 1957), а также предложенная в 1908 г. J. Pringle временная окклюзия сосудов гепатодуоденальной связки, позволившая поднять на новый уровень контроль за интраоперационным кровотечением из паренхимы печени.

Современная эра резекционной хирургии печени начинается с сообщения Lortat-Jacob и Robert (1952), в котором была представлена принципиально новая техника выполнения обширной резекции правой доли печени, предусматривающая лигирование элементов глиссоновой ножки, а также экстрапаренхиматозную перевязку правой печеночной вены до этапа рассечения паренхимы печени.

В России первая резекция печени была выполнена Н.В. Склифосовским в 1889 г. С.С. Юдин в 1929 г. впервые в России произвел резекцию левой кавальной доли, использовав элементы анатомической резекции. Первую успешную анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию (ПГГЭ) выполнил в 1955 г. A.M. Дыхно.

Классификация резекций печени.

Резекции печени принято подразделять на типичные (анатомические) и атипичные. При анатомической резекции печени непременным моментом техники операции является перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняются без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и протоков, без предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки и основным моментом является гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков (Шапкин B.C., 1967).

Анатомическая резекция печени считается в настоящее время стандартом операций на печени, так как является единственно радикальной операцией при злокачественных опухолях, позволяет снизить риск массивной кровопотери, повреждения магистральных сосудистых структур противоположной доли печени, а также избежать секвестрации паренхимы печени (Журавлев В.А., 2003).

До последнего времени не существовало единой терминологии в классификации резекций печени. При анатомических резекциях в основном использовались 2 классификации (табл. 1) — Goldsmith и Woodburne (1957), а также Couinaud (1957).

Следует отметить, что по классификации Goldsmith и Woodburne понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Couinaud.

Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре Goldsmith и Woodburne означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации Couinaud (IV, V, VI, VII, VIII ± I).

Таблица 1. Классификация резекций печени

55.1.1...JPG

Удобной в практическом отношении и широко используемой отечественными хирургам, является классификация B.C. Шапкина (1967), в соответствии с которой обширные анатомические резекции печени подразделяются следующим образом (табл. 2).

В 2000 г. в г. Brisbane (Австралия) принята новая международная классификация анатомических резекций печени, в соответствии с которой удаление сегментов V, VI, VII, VIII рекомендуется именовать правосторонней гепатэктомией (правосторонней гемигепатэктомией); сегментов II, III и IV— левосторонней гепатэктомией (левосторонней гемигепатэктомией); сегментов V, VI,VII, VIII, IV + I— правосторонней трисекционэктомией или расширенной правосторонней гепатэктомией или расширенной правосторонней гемигепатэктомией; сегментов II, III, IV, V, VIII ± I — левосторонней трисекционзктомией или расширенной левосторонней гепатэктомией или расширенной левосторонней гемигепатэктомией.

Показания к обширным резекциям печени.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского располагает опытом выполнения 315 обширных анатомических резекций печени, из которых 58% произведены по поводу злокачественных (как первичных, так и метастатических) опухолей печени и 42% — доброкачественных новообразований, паразитарных кистозных поражений, посттравматических секвестраций печени и гнойно-абсцедирующего холангита в одной из долей.

25% больных были оперированы на фоне заболеваний и осложнений, определявших высокую степень хирургического риска, а именно — на фоне постнекротического или билиарного цирроза печени, механической желтухи, хронической гнойной интоксикации, анемии, массивного внутрибрюшного кровотечения, вызванного спонтанным разрывом опухоли печени.

Вопрос рационального отбора больных для выполнения ОРП является одним из важнейших для успешного исхода операции. При этом помимо оценки резектабельности опухоли считаем необходимым самым тщательным образом определять и переносимость больным оперативного вмешательства.

При решении вопроса о резектабельности определяли распространенность опухолевого процесса, наличие внутри- и внепеченочного метастазирования, а также возможный контакт опухоли с магистральными сосудистыми структурами в глиссоновых и кавальных воротах печени.

При решении последней задачи большую практическую помощь оказывали такие методы исследования, как дуплексное сканирование сосудов брюшной полости (рис. 1, 2), ангиографическое исследование, а также спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкций (рис. 3).

55.1..JPG

Рис. 1. Метастаз в глиссоновых воротах печени

Переносимость обширной резекции оцениваем с учетом общего состояния больного, показателей функционального резерва печени и объема остающейся после резекции паренхимы.

Исследование функционального резерва печени основывали на комплексной оценке биохимических показателей белоксинтезирующей функции печени, показателей коагулограммы, данных лидокаинового теста и уровня протеина С (нового витамин К-зависимого антикоагулянта) в плазме крови.

Таблица 2. Классификация обширных резекций печени B.C. Шанкина

55.2.2.JPG

Гепатоцеллюлярный рак является одним из основных показаний к выполнению ОРП. Предрасполагающими факторами к развитию этой опухоли являются цирроз печени, хронические гепатиты В и С, а также злоупотребление алкоголем, отравления афлатоксином.

При гепатоцеллюлярной карциноме и отсутствии цирроза показано выполнение обширной анатомической резекции печени — правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии, в том числе— в расширенном варианте.

Необходимость выполнения обширной резекции определяется как объемом поражения, так и тем фактом, что даже при малых размерах гепатоцеллюлярной карциномы в 25—31% случаев имеются сателлитные очаги, окружающие основную опухоль, а в 41% случаев — опухолевые тромбы в воротной вене (Makuuchi M. et al., 1985).

При наличии цирроза выполнение обширной анатомической резекции печени возможно лишь у отдельных больных в стадии А по Childe при высоких показателях дооперационных функциональных тестов и гипертрофии остающейся после резекции доли (Nagasue N., 1998).

Наличие хронического гепатита, независимо от степени его активности, не является, по мнению Nagasue N. (1998), противопоказанием для выполнения ОРП. Также не является абсолютным противопоказанием наличие опухолевого тромбоза портальных вен, тромбоза печеночных вен или нижней полой вены.

Резектабельность гепатоцеллюлярного рака остается достаточно низкой и составляет 15 - 40% (Gozzetti, Mazziotti, 1989; Гранов А.М и соавт 2002).

55.2.JPG

Рис. 2. Метастаз в кавальных воротах печени

55.3.JPG

Рис. 3. Спиральная компьютерная томограмма при холангиокарциноме правой доли печени

Признаками нерезектабельности являются: распространение опухолевого процесса на обе доли, наличие асцита, множественных метастазов в лимфатические узлы, отдаленных метастазов, билатеральное вовлечение сосудов ворот печени, инвазия в нижнюю полую вену.

Относительным противопоказанием к резекции являются одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы, легкое, поджелудочную железу (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005).

Отдаленная выживаемость после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака определяется размерами опухоли, наличием ее капсулы, наличием или отсутствием сосудистой инвазии, сателлитных опухолевых узлов, а также степенью дифференцировки опухоли (Патютко Ю.И., 2005; Kumada et al., 1997).



Кроме этого, в значительной степени отдаленный прогноз определяет наличие цирроза печени. Так, если у больных без цирроза 5-летняя выживаемость достигает 45—50% (Farmer D.G et al., 1994; Makuuchi M. et al., 2002), то у больных с циррозом в стадии В и С по Childe составляет менее 25%, что определяется как частотой рецидива опухоли, так и прогрессированием цирроза и развитием его осложнений.

Вторым наиболее частым показанием к выполнению 0РП является метастатическое поражение. Хирургическое лечение выполняется, главным образом, при метастазах в печень колоректального рака и эндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта, так как при этом отмечается наиболее благоприятная отдаленная выживаемость.

Значительно реже резекции печени выполняются при метастазах первичных опухолей других локализаций — желудка, поджелудочной железы, почек, надпочечников, молочных желез, матки и др.

Резектабельность колоректальных метастазов в печени составляет 8—30% (Гранов A.M. и соавт., 2002). Выполнение обширных анатомических резекций показано при множественных метастазах, расположенных в одной доле печени, при гигантских метастазах, а также образованиях, имеющих центральную локализацию или расположенных вблизи магистральных сосудистых структур печени.

При множественных метастазах колоректального рака с билобарной локализацией целесообразным является выполнение ОРП в сочетании с атипичными резекциями противоположной доли, проведение полисегментарных резекций, а также выполнение циторедуктивных паллиативных резекций при дополнении их алкоголизацией или радиочастотной термоабляцией остаточных очагов.

При синхронных метастазах общепринятой является тактика одномоментного удаления мелких метастазов, локализующихся на поверхности печени или более крупных, расположенных в левой доле.

При больших размерах метастазов, или же метастазах, локализующихся в задних сегментах, когда требуется выполнение обширной анатомической резекции печени целесообразно для снижения степени операционного риска резекцию печени выполнять вторым этапом (Gozzetti G., Mazziotti A., 1989). В то же время, по мнению Ю.И. Патютко (2005), возможна и предпочтительна тактика одноэтапных операций, даже при удалении большого объема паренхимы печени.

Условиями, необходимыми для выполнения ОРП при метастатическом поражения являются:

• возможность удаления первичной опухоли (первичная опухоль удалена);
• отсутствие внепеченочного распространения процесса (за исключением метастазов в лимфоузлы ворот печени);
• возможность сохранения 1,0 см и более края здоровой паренхимы до линии резекции печени;
• переносимость для пациента резекции печени.

Радикальное оперативное вмешательство невозможно при наличии отдаленных метастазов, при обширных билобарных опухолях, вовлекающих в процесс элементы глиссоновых структур, кавальных ворот печени.

В то же время в ряде случаев возможно выполнение резекции нижней полой вены при вовлечении ее в опухолевый процесс, резекции воротной вены.

При прорастании первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани (диафрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) показано выполнение радикальной операции вместе с вовлеченным в опухоль органом.

При наличии солитарных метастазов в легкие у больных с колоректальными резектабельными метастазами в печень в последние годы принята тактика хирургического лечения опухолей обеих локализаций.

Пятилетняя выживаемость после выполнения резекций печени по поводу колоректальных метастазов колеблется, по данным разных авторов, от 23 до 49% (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Belli G. et al., 2002; Iwatsuki S., Starzl T.E. , 1989; Liu L.X. et al., 2003).

Прогностическое значение в отношении отдаленной выживаемости имеют локализация первичной опухоли, ее стадия, размеры и число метастазов в печени, время их появления.

Существует мнение, что 4 и более метастаза в печень являются противопоказанием для резекции печени. Однако в последнее время все больше авторов считают, что число метастазов колоректального рака не лимитирует возможности резекции печени при использовании новых технологий.

Выживаемость больных, перенесших резекции печени по поводу неколоректальных метастазов, существенно хуже.

По данным Ю.И. Патютко (2005), резекция печени показана сразу же при выявлении метастазов злокачественных опухолей почки, надпочечника, метастазах карциноида, опухоли желудка, гепатоцеллюлярного рака, рака желчного пузыря; в аспекте комбинированного лечения, когда исчерпаны возможности химиотерапии — при метастазах рака молочной железы, яичника, яичка.

Нецелесообразным считается выполнение резекций печени при метастазах рака поджелудочной железы, фатерова сосочка, легкого, метастазах меланомы.

Рак проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков, так называемый «рак Клатскина», составляет одну из групп пациентов, которым в случае резектабельности показано выполнение обширных анатомических резекций печени в сочетании с резекцией внепеченочных желчных протоков.

Обоснованность выполнения ОРП при данном типе опухоли определяется распространением ее на один из долевых печеночных протоков (тип Ша или Шb по Bithmuth), особенностями внутрипеченочного метастазирования, а также развитием одного из наиболее характерных осложнений — гнойно-абсцедирующего холангита в одной из долей печени.

Выполнение радикальных вмешательств в виде резекции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией возможно при раке Клатскина в 60—80% случаев (Nimura Y. et al., 2000; Rea D.J. et al., 2004). 5-летняя выживаемость после резекции гепатикохоледоха в сочетании с резекцией печени составляет 23,2—26% (Ogura Y. et al, 1993; Nimura Y. et al., 2000; Rea D.J. et al., 2004), a пo данным Kawasaki S. et al. (2003) достигает 40%.

Рак желчного пузыря одна из наиболее агрессивных разновидностей злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, диагностируемых, как правило, в поздних стадиях и имеющих чрезвычайно плохой прогноз. По данным Smith G.C. et al. (2003), средняя выживаемость больных, перенесших потенциально радикальные резекции, составляет 38 месяцев.

Если возможно выполнение радикальной резекции, объем ее может составить от резекции 4 и 5 сегментов печени до комбинированных операций, включающих расширенную правостороннюю гемигепатэктомию, резекцию внепеченочных желчных протоков, ободочной кишки, панкреатодуоденальной зоны, а также воротной вены при прорастании ее опухолью.

Наличие опухолевой инфильтрации желчных протоков при раке желчного пузыря является плохим прогностическим признаком.

Так, по данным М. Miyazaki с соавт. (1996), лучшие результаты были получены в группе больных, имевших преимущественное прорастание опухолью паренхимы печени, сочетавшееся в ряде случаев с прорастанием ободочной кишки, но без распространения на внепеченочные желчные протоки.

В этой группе пациентов достигнута 40% выживаемость в течение 5 лет после операции.

Таким образом, в настоящее время имеется отчетливая тенденция к использованию агрессивной хирургической тактики в лечении рака желчного пузыря. При этом если удается оперировать больных на ранних стадиях заболевания, 5-летняя выживаемость превышает 70%, при распространенных же формах составляет от 5 до 40% (Miyazaki M. et al., 1996).

Наиболее часто встречающимися доброкачественными новообразованиями печени, при которых в случае обширности поражения показано выполнение гемигепатэктомии, являются гемангиомы, фокальная нодулярная гиперплазия и аденомы печени.

Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Известно, что гемангиомы практически никогда не малигнизируются, однако случаи спонтанных разрывов с внутрибрюшным кровотечением или гемобилией в литературе описаны.

Как правило, гемангиомы малых размеров (до 5,0 см в диаметре) не проявляются клинически, однако при больших (более 10 см) и гигантских (более 15 см) размерах гемангиом у больных появляется болевой синдром, признаки сдавления соседних органов, гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.

При разрывах гемангиом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции.

Вопрос о том, нужно ли оперировать гемангиомы больших размеров дискутируется до настоящего времени. Мы считаем показанным оперативное лечение в следующих случаях: при размерах гемангиом более 10 см в диаметре, наличии отчетливой клинической симптоматики, а также при невозможности достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

Гепатоцеллюлярная аденома — доброкачественная опухоль, часто встречающаяся у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. Активная хирургическая тактика при аденомах печени определяется их склонностью к спонтанному разрыву с развитием внутрибрюшных кровотечений, а также к злокачественному перерождению.

Фокальная нодулярная гиперплазия — сугубо доброкачественное заболевание, и показания к хирургическому лечению возникают лишь при трудностях в дифференциальной диагностике со злокачественными новообразованиями печени.

Показания к выполнению обширных анатомических резекций при эхинококкозе, а также непаразитарных кистах печени возникают в случаях больших размеров кист, практически полностью замещающих анатомическую долю печени.

При альвеококкозе печени выполнение обширных анатомических резекций, как правило, сопряжено со значительными техническими трудностями, так как вследствие инфильтративного роста паразитарных узлов в процесс нередко вовлекаются как портальные, так и навальные ворота печени, нижняя полая вена.

В связи с этим радикальные операции при альвеококкозе печени возможны не более чем у 25—34,4% оперированных больных (Журавлев В.А., 1986).

В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия