Общие вопросы диагностики заболеваний печени

14 Января в 13:12 784 0


Клиническая диагностика

Для диагностики заболеваний печени имеют важное значение как анамнестические данные, так и данные объективного исследования больного. В процессе собирания анамнеза необходимо выяснить режим питания больного до настоящего заболевания, не было ли у него периодов неполноценного питания и злоупотребления алкоголем, не перенес ли больной(ая) вирусный гепатит, заболевания ЖП, дизентерию, паразитарные болезни и тд, не имеет ли он (она) сверхчувствительность к лекарствам.

Из отмечаемых у больного общих явлений наиболее часто встречается боль. Почти при всех заболеваниях больные жалуются на боли различной интенсивности или чувство тяжести в области правого подреберья. При поражении левой доли боли локализуются под мечевидным отростком. Больные отмечают общую слабость, тошноту, кожный зуд и тд.

При наружном осмотре кожных покровов могут отмечаться сосудистые звездочки, гиперемия, на ладонях красноватые мраморного оттенка бляшки («печеночные ладони»). Язык больного бывает слаборозоватого оттенка (малиновый цвет), пальцы напоминают барабанные палочки (симптом «барабанных палочек»). Сосудистые звездочки относительно часто локализуются на шее, лице, плечевом поясе, ладонях, спине и других местах. Наличие этих признаков свидетельствует об активном патологическом (цирроз, гепатит, опухоль) процессе. При хронических заболеваниях отмечаются увеличение размеров печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»). На коже отмечаются желтые бляшки (ксантохромы), которые обусловлены увеличением количества липидов в крови. Они главным образом локализуются на кистях, локтях, коленях, стопах, подмышечных областях, на веках. При осмотре живота в области правого подреберья параллельно с дыхательными движениями иногда можно отметить перемещающееся образование. Важные данные дает пальпация живота. В норме печень обычно не пальпируется.

Увеличение печени может быть результатом перенесенных в прошлом патологических (острый гепатит) процессов. Печень заметно увеличивается при эхинококкозе, злокачественных новообразованиях, лимфогрануломатозе и лейкемической инфильтрации. При остром гепатите увеличение и болезненность печени выявляются главным образом при желтушной его стадии. Местные ограниченные процессы (опухоль, киста, гнойник и тд.) приводят к увеличению не только отдельных участков, но и всей печени. Большое значение имеет состояние краев печени. Плотный, острый край печени встречается при циррозе, амилоидозе, опухоли. Длительно существующие застойные процессы в печени и жировая перестройка паренхимы делают ее плотной, увеличивают размеры. Полученные при пальпации данные (плотность, неровная поверхность) должны дать врачу повод думать о наличии опухоли. Резкое уменьшение размеров печени является плохим прогностическим признаком. Болезненность при пальпации печени часто свидетельствует о воспалительном и застойном процессах.

При хронических заболеваниях печени (цирроз, эхинококкоз) пальпация обычно не болезненна. Болезненность появляется лишь при активации процесса или при развитии осложнений.

О размерах печени кроме пальпации можно судить и перкуссией. Хронические диффузные поражения печени обычно сопровождаются увеличением селезенки. При ПГ селезенка ощупывается у 50% больных. Относительно больше селезенка увеличивается при постнекротическом ЦП.

Асцит (водянка живота)

Чаще отмечается при портальном и смешанном циррозе, в терминальной стадии билиарного цирроза, при гепатолентикулярной дегенерации, опухолях печени и отдельных формах вирусного гепатита, циррозе Пика, закупорке ПВ (болезнь Бадд—Киари) и др.

Даже в начальной стадии асцита при вертикальном положении бальных в нижней части живота отмечается тупой звук, локализация которого меняется вместе с изменением положения тела. При выраженном циррозе брюшная стенка растягивается и утончается, пупок выбухает. Увеличение внутрибрюшного давления способствует возникновению грыж, водянки яичка, геморроя и других осложнений. На передней стенке живота в области пупка могут отмечаться венозные коллатералы. При асците повышается ЦВД, которое приводит к расширению и переполнению шейных вен.

Синдром желтухи

Желтуха покровов и склер развивается при максимальном увеличении количества желчных пигментов (билирубина) и продуктов его обмена в крови и тканях. Желтуха является характерным и часто встречающимся клиническим синдромом многих заболеваний печени. Степень выраженности ее зависит от проницаемости сосудов и способности абсорбции тканями билирубина. При наличии слабо выраженного жирового слоя желтуха проявляется слабее, чем у тучных (ожирение) лиц. Желтуха слабо выражена при малокровии. Она бывает разного оттенка. Продолжительной желтухе характерен зелено-желтый цвет кожи, а при большой продолжительности она обычно бывает темно-бронзового оттенка.

В клинической практике различают обструкционную, гепатоцеллюлярную (паренхиматозную) и гемолитическую (допеченочную) желтуху. Обструкционная (обтурационая) желтуха обусловлена облитерацией желчных путей. Нарушение оттока желчи (холестаз) приводит к накоплению в крови прямого (связанного) билирубина.



Причинами внепеченочной обструкционной (хирургической) желтухи являются:
1) воспаление ПЖ и ее опухоли;
2) опухоль большого дуоденального сосочка (БДС) и его воспаление;
3) закупорка ОЖП камнем, его рубцовое сужение или опухоль;
4) анатомические аномалии ДПК и желчных протоков (киста ОЖП, дивертикул ДПК, сужение желчных путей);
5) хронические воспвлительные процессы (сгущение желчи, закупорка желчных путей паразитами);
6) сдавление ОЖП извне (опухоли области ворот печени).

Причинами внутрипеченочной обструкционной желтухи являются:
1) действие гепатотропных лекарств (аминазин, метилтестостерон и др.);
2) холестатическая форма вирусного гепатита;
3) первичный билиарный цирроз;
4) существующие в печени метастазы;
5) карцинома внутрипечеиочных желчных путей;
6) реликулез, лимфогрануломатоз;
7) врожденные облитерации желчных путей.

При внепеченочной закупорке протоков они расширяются и переполняются желчью. Внутрипеченочный холестаз возникает в результате закупорки мельчайших желчных путей. Часто трудно бывает определить разницу между этими двумя видами желтух.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха обусловлена нарушением оттока билирубина, который возникает в результате поражения печеночных клеток н мельчайших желчных путей (холангиолов), особенно часто при вирусном гепатите, лептоспирозе, мононуклеозе, ЦП, при воздействии гепатотропных токсинов и т.д.

При печеночной желтухе гипербилирубинемия обусловлена нарушением метаболизма и отдельных звеньев транспорта билирубина.

Гемолитическая желтуха обусловлена образованием большого количества непрямого билирубина, при котором печень не может его усвоить. Это происходит при интенсивном распаде (усиленный гемолиз) эритроцитов, как результат нарушения функции печени.

Причинами усиления гемолиза являются:
1) увеличение количества ненормального гемоглобина (гемоглобин 9 и др.);
2) наличие измененных эритроцитов (врожденный сфероцитоз);
3) действие химических веществ и лекарств на эритроциты;
4) сопровождающиеся спленомегалией заболевания (лимфогрануломатоз);
5) наличие протозойной или вирусной инфекции;
6) аутоиммунные нарушения.
В хирургической практике более часто встречается механическая желтуха.

Температурная реакция. При некоторых заболеваниях печени отмечается озноб, повышение температуры тела, что дает повод думать о ЦП, остром гепатите, о наличии опухоли, холангита, пиогенного абсцесса печени и др.

При остром гепатите параллельно с появлением желтухи нормализуется температура тела. Около 1/3 больных в активной фазе ЦП имеют субфебрильную температуру.

При хронических заболеваниях печени, особенно в тяжелых случаях, у больных отмечается специфический запах изо рта, который обусловлен нарушением обмена метионина и наличием метилмеркалтана.

Синдром ПГ

Развивается при закупорке ВВ, ее ветвей или при различных заболеваниях (цирроз, эхинококкоз, опухоли и др.) печени. Все причины, препятствующие кровообращению в системе ВВ, приводят к нарушению кровотока и повышению давления в ней. Эти два фактора, вместе взятые, приводят к увеличению селезенки, развитию коллатерального кровообращения, варикозному расширению вен пищевода, желудка, передней стенки живота, ПК, к возникновению асцита и тп. ПГ часто возникает при ЦП, опухолях и кистах различного происхождения. Увеличение давления в системе воротных и печеночных вен приводит к образованию патологических шунтов между ПА и внепеченочными ветвями ПВ. В результате этого увеличивается селезенка и нередко развивается тромбоз ее вен. При ПГ образуются коллатеральные связи между системами воротной и нижней полой вен (портокавальные анастомозы), особенно в ниженй части пищевода и кардиальной области желудка, ПК и в области передней стенки живота. Последний в клинической практике известен как «голова медузы». В области этих анастомозов нередко может выслушиваться своеобразный шум (синдром Кру-велье—Бомгартена). Через анастомозы в общий ток кровообращения попадают вредные вещества, вызывая эндотоксикоз (печеночная энцефалопатия).

При ПГ нередко отмечается также цианоз, который возникает в результате образования портопульмоналъных и артериовенозных шунтов в легких.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия