Лечение портальной гипертензии. Часть 5

25 Октября в 2:17 2404 0


Особенности лечения острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
Основные факторы, решающие судьбу больного с кровотечением: исходное функциональное состояние печени, оцениваемое по критериям Чайлда-Пью, а также степень кровопотери, которую разделяют на лёгкую, среднюю и тяжёлую по клинико-лабораторным данным.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

При поступлении больного в приёмное отделение с диагнозом пищеводно-желудочного кровотечения необходимо оценить тяжесть состояния больного, а также информировать эндоскописта о возможном источнике кровотечения по данным анамнеза. Изучение анамнеза - большое подспорье в дифференциальной диагностике цирроза печени и портальной гипертензии. У некоторых больных выявляют признаки диффузного поражения печени в виде желтухи, асцита, гепатоспленомегалии, телеангиэктазий на коже, что сразу же позволяет ориентировать клинициста на возможность кровотечения портального генеза.

Основной дифференциально-диагностический тест в установлении источника кровотечения - экстренное эндоскопическое исследование. При нестабильных показателях гемодинамики и продолжающемся кровотечении его выполняют в операционной, после постановки катетера в центральную вену, восполнения ОЦК кристаллоидами и кровезаменителями при активном участии анестезиолога, оценивающего возможность проведения эндоскопического исследования в условиях интубационного наркоза.

Заключение врача-эндоскописта включает:
• локализацию и характеристику источника геморрагии;
• оценку возможности рецидива кровотечения по степени и локализации варикозных вен, тяжести васкулопатии;
• диагностику сопутствующих заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а также тяжёлой гастропатии.

Информацию, полученную во время эндоскопического исследования, считают отправной точкой принятия решения о выборе метода лечения. Если причина кровотечения - варикозные вены пищевода и желудка, то сам источник геморрагии в виде эрозии слизистой оболочки, перфорирующей венозную стенку, в 95-97 % всех наблюдений располагается в пределах дистального отдела пищевода или в кардиальном отделе желудка. Остальные 3-5% приходятся на изолированные варикозные вены проксимального отдела желудка, что диагностируют только при сегментарной внепечёночной портальной гипертензии. Тяжёлая гастропатия также может быть причиной тяжёлого кровотечения. Несмотря на трудности эндоскопического исследования при наличии значительного количества крови и сгустков, необходимо обязательно попытаться осмотреть весь желудок и двенадцатиперстную кишку, хотя диагностическая ценность полученных в таких условиях результатов не всегда бывает достаточной.

Лечебная тактика
После установления диагноза кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надёжный гемостаз (рис. 63-24). Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов - тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением необходима премедикация (1 мл 2% раствора тримеперидина).

ris-63-24.jpg

Рис. 63-24. Схема расположения зонда Блекмора с раздутыми баллонами для тампонады варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения устройства в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединённого к катетеру желудочного баллона, в него вводят 120-150 см3 воздуха, и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если продолжается срыгивание кровью, в противном случае достаточно раздувания только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально по 30-40 см3, в последующем,  - по 10-15 см3 с интервалом в 3-5 мин. Соблюдение этих условий необходимо для адаптации органов средостения к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят до 60-80 см3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение.

После того как зонд установлен, желудочное содержимое аспирируют, желудок промывают холодной водой. Контроль кровотечения осуществляют с помощью динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду после тщательного промывания желудка.

Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 ч пищеводный баллон распускают; если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2 ч. У больных с удовлетворительной функцией печени зонд должен находиться в желудке ещё в течение 12 ч для контроля желудочного содержимого, а затем - удаляться. При рецидиве кровотечения вновь вводят зонд-обтуратор, баллоны раздувают, а больному циррозом печени (группы А и В) или внепечёночной портальной гипертензией выполняют операцию или эндоскопический гемостаз, так как возможности консервативной терапии уже исчерпаны.

При выявлении сегментарной внепечёночной портальной гипертензии и наличии источника геморрагии в проксимальном отделе желудка объём хирургического вмешательства ограничивают спленэктомией. Дренирование малого таза при завершении операции у больных с портальной гипертензией, особенно при асците, считают обязательной мерой профилактики развития асцит-перитонита. Дренаж оставляют в брюшной полости до заживления лапаротомического разреза и положительного диуреза на фоне приёма диуретических препаратов, в среднем, от 5 до 10 дней.

У больных циррозом печени в стадии декомпенсации (группа С) тампонада кровоточащих вен пищеводным зондом-обтуратором в сочетании с инфузионной терапией - единственная надежда на гемостаз, так как оперативное вмешательство для них оказывается, как правило, непереносимым, а эндоскопическое лигирование или склерозирование сопровождается большим процентом осложнений. Именно поэтому сроки пребывания зонда в пищеводе у подобных больных могут быть продлены до 2-3 сут. Если зонд-обтуратор с раздутыми баллонами не обеспечивает гемостаз и по зонду при отмывании желудка поступает свежая кровь, это означает, что источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке, фундальном или нижележащих отделах желудка. Необходимо удалить зонд и экстренно оперировать больного, тщательно исследуя желудок и двенадцатиперстную кишку.

В это время продолжают интенсивную инфузионную терапию под контролем ЦВД с целью оценки адекватности коррекции волемических нарушений. Не следует допускать снижение гематокритного числа ниже 25 и падения диуреза менее 40 мл в час. Несоблюдение указанных условий приводит к развитию печёночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.



Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффекта пищеводного зонда-обтуратора применяют инфузии нитратов (нитроглицерин, нитропруссид натрия). Эти средства в большей степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%). Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в минуту при суточной дозе 30 мг. Их введение начинают только при стабильном АД и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузии 48-72 ч. Осложнений при правильном использовании препаратов нитроглицерина не наблюдают.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени происходит накопление конечных продуктов азотистого обмена, что играет важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии. Лечение, направленное на детоксикацию организма, включает очищение кишечника с помощью сифонных клизм и трансинтестинальную ирригацию растворами осмотически активных веществ (препараты лактулозы, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведённый в тонкую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал пищеводного зонда-обтуратора.

Своевременно назначенная и адекватно проведённая инфузионно-трансфузионная терапия во многом определяет исход лечебных мероприятий при развившемся пищеводно-желудочном кровотечении у больных с портальной гипертензией. На выполнение всего объёма консервативной терапии и принятие решения о дальнейшей тактике лечения отводят не более 12 ч. Операцией выбора при этом считают трансабдоминальную гастротомию в проксимальном отделе желудка с прошиванием варикозных вен эзофагокардиальной зоны.

Эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства
При установленном источнике кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка гемостаз может быть достигнут эндоскопическими вмешательствами - эндоскопическим лигированием и эндоскопической флебосклерооблитерацией, считающихся методом выбора особенно у ранее многократно оперированных больных с внепечёночной портальной гипертензией. Эндоскопический гемостаз также целесообразен у больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующую тяжёлую патологию, у пациентов с желтухой и асцитом, у которых попытки эндоскопического вмешательства - последняя надежда на гемостаз.

Проведение лечебных эндоскопических вмешательств целесообразно начинать в отсроченном порядке через 10-12 ч после постановки зонда-обтуратора. Временный гемостаз зондом даёт возможность отмыть желудок от крови, интенсивная инфузионная терапия помогает стабилизировать гемодинамику, после чего принимают решение о том или ином методе эндоскопического гемостаза.

Экстренная эндоскопическая флебосклерооблитерация отличается от плановой процедуры. При обнаружении кровоточащей вены, в зависимости от локализации источника, введение склерозанта осуществляют по обе стороны кровоточащего сосуда - паравазалъно. При этом для получения гемостаза вводят значительное количество склерозанта (10-15 мл 0,5% раствора этоксисклерола). Это чревато формированием зоны некроза слизистой оболочки желудка и пищевода. Данное обстоятельство требует выполнения контрольной эндоскопии через 3-4 дня после проведения эндоскопического гемостаза. После обнаружения некрозов необходимо исключить питание через рот, провести назоеюнальный зонд для кормления и начать ежедневное эндоскопическое лечение некроза в зоне введения склерозанта. Хорошие результаты получены при эндоскопическом инфильтрационном обкалывании источника кровотечения раствором глюкозы и аскорбиновой кислоты до создания инфильтрационной подушки.

Эндоскопия в момент продолжающегося кровотечения не всегда позволяет установить локализацию источника кровотечения из-за скопившейся в желудке и пищеводе крови. Именно поэтому выбор конкретного места проведения эндоскопической флебосклерооблитерации у таких больных может оказаться ошибочным. Это ещё раз подтверждает целесообразность выполнения данного лечебного мероприятия в отсроченном порядке, при хорошей видимости возможного источника кровотечения. При ранних (до 24 ч) рецидивах кровотечения после эндоскопического гемостаза следует решить вопрос в пользу экстренной операции.

При локализации источника кровотечения в пределах пищевода можно использовать методику интравазальной эндоскопической окклюзии варикозных вен. После извлечения зонда-обтуратора в пищевод вводят эндоскоп, через который инъекторной иглой в просвет венозного узла вводят 10 мл 1-2% раствора тетрадецилсульфата натрия с последующим сдавлением вены концом эндоскопа с целью образования тромба в этой сосудистой зоне. Одновременно таким способом обрабатывают не более двух венозных узлов. Экстренная эндоскопическая склеротерапия в 100% случаев позволяет достичь непосредственного гемостаза. Стойкий гемостаз в ближайшем периоде сохраняется в 60% наблюдений, что позволяет при необходимости подготовить больного к плановой операции.

Эндоскопическое лигирование - наиболее эффективный способ эрадикации варикозных вен пищевода. Однако проведение этой манипуляции в момент кровотечения крайне опасно. Затруднённый осмотр пищевода из-за наличия крови не позволяет полноценно контролировать аспирацию вен в эндоскоп, а после сброса лигатуры нет возможности оценить правильность наложения латексного кольца на вену. Именно поэтому проведение эндоскопического лигирования лучше осуществлять после достижения гемостаза и стабилизации гемодинамики. При возникновении кровотечения из варикозных вен пищевода в момент проведения эндоскопии первую лигатуру необходимо наложить на венозный узел, являющийся источником геморрагии, где бы он ни локализовался. Далее лигирование проводят по обычной схеме - от эзофагокардиального перехода и выше по спирали.

Противопоказанием к использованию эндоскопического лигирования у крайне тяжёлых больных с декомпенсированным циррозом печени служат грубые нарушения её белково-синтетической функции. Важно помнить о том, что после отторжения лигированных венозных узлов образуются поверхностные изъязвления, для заживления которых требуются значительные пластические и энергетические затраты организма. У подобных больных таких резервов может не быть. Вот почему у них предпочтительнее выполнять эндосклеротерапию.

Последовательность диагностических и лечебных действий хирурга при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка представлена на схеме (рис. 63-25).

ris-63-25.jpg

Рис. 63-25. Диагностический и лечебный алгоритм при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.


А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия