Лечение портальной гипертензии. Часть 2

24 Октября в 23:42 8316 0


МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Портокавальное шунтирование при внутрипечёночной портальной гипертензии
Множество различных видов портокавальных анастомозов, предложенных за более чем столетнюю историю применения шунтирующих операций, разделяют на три основных типа: тотальное, селективное и парциальное шунтирование.

Тотальное шунтирование осуществляют с помощью сосудистых анастомозов или шунтов большого диаметра, выполняемых между нижней полой и воротной, селезёночной или верхней брыжеечной венами. С его помощью достигается максимальная декомпрессия всей портальной системы, ликвидируют синдром портальной гипертензии и угрозу кровотечения из варикозных вен.

Прямые портокавальные анастомозы между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата (рис. 63-11).

ris-63-11.jpg

Рис. 63-11. Варианты портокавальных сосудистых анастомозов: а - «конец в бок»; б - «бок в бок»; в - «Н»-тип.

Спленоренальные анастомозы между селезёночной и левой почечной венами также бывают трёх видов, однако наибольшее распространение при тотальном шунтировании получил проксимальный спленоренальный анастомоз с удалением селезёнки (рис. 63-12).

ris-63-12.jpg

Рис. 63-12. Проксимальный спленоренальный сосудистый анастомоз с удалением селезёнки.
Рис. 63-13. Варианты мезентерикокавальных сосудистых анастомозов: а - «бок в бок»; б - «Н»-типа.

Мезентерикокавальные анастомозы в настоящее время выполняют только в двух вариантах: «бок в бок» и «Н»-типа (рис. 63-13). Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого расстояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа.

При всех вышеперечисленных анастомозах прекращается антеградный кровоток по воротной вене. При боковых, проксимальном и «Н»-образных анастомозах, помимо шунтирования портальной крови, возможно ретроградное поступление крови из печени через воротную вену в анастомоз и тем самым шунтирование не только венозной, но и артериальной составляющей общего печёночного кровотока.

Несмотря на высокий радикализм, этот тип портокавального шунтирования имеет существенные недостатки, препятствующие широкому клиническому применению. В раннем послеоперационном периоде высока вероятность развития острой печёночной недостаточности и энцефалопатии, которые приблизительно в четверти всех наблюдений приводят к летальному исходу. При проксимальном спленоренальном анастомозе актуальна проблема послеоперационного панкреатита и гнойно-септических осложнений, связанных с удалением селезёнки, играющей важную роль в иммунологической активности организма. В отдалённом периоде 30% пациентов умирает в течение первых 2 лет после операции от прогрессирующей печёночной недостаточности, а у половины развивается тяжёлая степень хронической энцефалопатии, полностью их инвалидизирующая.

В связи с указанными обстоятельствами в последние годы наибольшее распространение получило селективное и парциальное портокавальное шунтирование.

Селективное портокавальное шунтирование, при котором происходит избирательная декомпрессия селезёночного и гастроэзофагального бассейнов, осуществляют с помощью двух видов анастомозов: дистального спленоренального и гастрокавального. Дистальный спленоренальный анастомоз - операция Уоррена (рис. 63-14), несмотря на техническую сложность его выполнения, широко распространён в мире благодаря высокой эффективности в отношении кровотечений из варикозных вен, а также в связи с возможностью сохранения редуцированного воротного кровотока из-за пассажа брыжеечной крови.

ris-63-14.jpg

Рис. 63-14. Дистальный спленоренальный анастомоз с сохранением селезёнки.

Для сохранения естественной разобщённости желудочно-селезёночного и брыжеечного бассейнов на длительный срок во время выполнения дистального спленоренального анастомоза селезёночную вену мобилизуют по всему периметру на максимально возможном протяжении. Кроме этого, пересекают все венозные стволы, связывающие портальный бассейн с желудком и селезёнкой.

Сохранение воротного кровотока в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить вероятность развития острой печёночной недостаточности и энцефалопатии. Основная причина послеоперационной летальности у этих больных - панкреатит, приводящий к тромбозу анастомоза и рецидиву кровотечения из варикозных вен. Это осложнение связана с необходимостью максимальной мобилизации селезёночной вены, что чревато травмой поджелудочной железы. Именно поэтому при затруднениях, связанных с глубоким расположением селезёночной вены в толще поджелудочной железы, следует отказаться от проведения этой операции.

У большинства больных с дистальным спленоренальным анастомозом в отдалённом периоде сообщение между портальным и гастролиенальным бассейном восстанавливается. Это приводит сначала к замедлению, а затем к прекращению воротного кровотока печени. Несмотря на данное обстоятельство, качество и продолжительность жизни этих больных значительно лучше, чем при исходном тотальном портокавальном шунтировании. Очевидно, что при медленной редукции воротного кровотока происходит постепенная адаптация печени к новым условиям кровообращения, позволяющая сохранить её удовлетворительную функцию.



Гастрокавальный анастомоз - не только селективный, но и парциальный анастомоз в связи с малым диаметром анастомозируемого сосуда. Воротный кровоток при таком шунтировании сохраняется как в ближайшем, так и в отдалённом периоде. Эта операция не получила широкого распространения в связи с частым отсутствием желудочных вен достаточного диаметра для создания адекватной декомпрессии гастроэзофагального бассейна и частым тромбированием узких анастомозов.

Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции решают дилемму: с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой - сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени. Решение о размере шунта принимают на основании исходных данных портопечёночного кровообращения, следуя при этом принципу - чем выше портальное давление и печёночный кровоток, тем больше размер необходимого анастомоза. Интраоперационное снижение портального давления на 25% обеспечивает регрессию варикозных вен и профилактику пищеводно-желудочных кровотечений в отдалённом периоде.

При выполнении парциального шунтирования перспективно использование современных синтетических протезов, так как сосудистые соустья при анастомозах «бок в бок» и «Н»-типа с аутовенозным трансплантатом имеют тенденцию к увеличению в отдалённом периоде. Из всех вариантов парциальных портокавальных анастомозов лучшими считают спленоренальные, так как в этом случае воротный кровоток сохраняется благодаря пассажу брыжеечной крови, необходимой для поддержания удовлетворительной функции печени, что очень важно для больных с циррозом печени.

Портокавальное шунтирование при внепечёночной портальной гипертензии
Целесообразность портокавального шунтирования у больных с внепечёночной формой портальной гипертензии в настоящее время общепризнана. При технической возможности выполнения портокавального анастомоза необходимо всегда стремиться к проведению этой операции, так как даже при максимальной величине шунта примеров развития гепатопортальной энцефалопатии у этой категории больных нет. Именно поэтому такая операция практически всегда приводит к полному выздоровлению этих, как правило, молодых, трудоспособных людей.

В связи с тем, что у больных с внепечёночной портальной гипертензией практически не бывает одинаковой ангиоархитектоники портальной системы, было предложено более 30 видов анастомозов. Однако преимущество отдают анастомозам «бок в бок» и «Н»-типа с размерами сосудистых соустьев и трансплантатов, превышающих размеры портального сосуда; таким образом, достигается адекватная декомпрессия центрального и периферического концов анастомозируемого сосуда. Достаточно эффективный и наиболее часто выполнимый вид анастомоза у больных с данной патологией - мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа с использованием аутотрасплантата (сегмента внутренней яремной вены) или аллотрансплантата, среди которых предпочтение отдают армированным отечественным сосудистым протезам фирмы «Витафлон».

Осложнения портовакальных анастомозов у больных с циррозом печени и вне- печёночной гипертензией:
• острый панкреатит (при выполнении дистального спленоренального анастомоза);
• тромбоз портокавального анастомоза;
• рецидив пищеводно-желудочного кровотечения.

Кроме того, для больных с циррозом характерны ещё два осложнения: печёночная недостаточностъ и острая гепатопорталъная энцефалопатия, которые нередко заканчиваются летальным исходом.

Послеоперационная летальность при внепечёночной портальной гипертензии составляет 0,5-2,0%, у больных циррозом печени в группе «А» - 3-8%, в группе «В» - 12-15%. Пятилетняя выживаемость у больных с внепечёночной гипертензией составляет 90-95%, у больных циррозом печени группы «А» - 60-70%, группы «В» - 30-40%.

Портокавальное шунтирование при болезни Киари
Выполнение шунтирующих операций при этой патологии возможно только при отсутствии сужения нижней полой вены и нормальном давлении в ней, когда нарушена проходимость только печёночных вен (болезнь Киари). В этом случае декомпрессивная операция способствует уменьшению отёка ткани печени, улучшению в ней микроциркуляции и уменьшению асцита. Однако в острой стадии шунтирование малоперспективно в связи с тяжестью состояния больных, до хронической стадии они доживают редко. Именно поэтому портовакальное шунтирование при болезни Киари выполняют нечасто.

При сочетанном поражении печёночных вен и нижней полой вены со значительным повышением в ней давления портокавальное шунтирование теряет смысл, а шунтирование воротной вены в правое предсердие с помощью синтетических протезов - очень сложное и редкое хирургическое вмешательство.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия