Лабораторные методы обследования и инструментальная диагностика опухолей печени

02 Ноября в 20:25 6515 0


Лабораторные методы обследования

Изменения, выявленные в общих анализах крови и мочи, биохимических показателях, параметрах коагулограммы, могут свидетельствовать как о серьёзных сопутствующих заболеваниях различных органов и систем, так и об осложнениях, связанных с опухолью печени. Необходимо оценить степень тяжести этих нарушений, их влияние на выбор метода лечения и наметить возможные способы коррекции.

Например, механическая желтуха влечёт за собой не только угнетение функциональной активности гепатоцитов, но и выраженные нарушения свёртывающей системы крови, что может привести к массивной интраоперационной кровопотере.

Наличие цирроза печени также влечёт за собой широкий спектр нарушений функционального состояния органа, нарушения углеводного обмена и свёртывающей системы крови, что может привести как к операционной кровопотере, так и развитию тяжёлой послеоперационной печёночно-почечной недостаточности. При обнаружении цирроза печени необходима оценка степени его тяжести и принятие решения о переносимости больным оперативного лечения.

Исследование уровня онкомаркёров оказывает определённую помощь в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени, а также в раннем выявлении рецидива опухоли.

Альфафетопротеин (АФП).
Большинство взрослых людей имеют уровень концентрации АФП в плазме крови менее 10 нг/мл. Повышение концентрации АФП от 10 до 100 нг/мл может наблюдаться у пациентов с доброкачественными заболеваниями печени. Уровень свыше 500 нг/мл свидетельствует о гепатоцеллюлярной карциноме. В то же время повышение уровня АФП отмечается при гепатоцеллюлярном раке в 30-90% случаев.

Канцероэмбриональный антиген (СЕА).
97% здоровых некурящих людей имеют уровень концентрации СЕА в плазме от 0 до 5 нг/мл. Повышение уровня СЕА в плазме наблюдается у больных с широким спектром доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта, включающих заболевания печени, язвенную болезнь, хронический панкреатит, синдром раздражённой кишки. Так как данный антиген элиминируется главным образом печенью, при печёночной недостаточности также отмечается повышение его уровня. Концентрация СЕА увеличивается при раке толстой кишки, но редко - на ранних стадиях опухоли. Повышенный уровень СЕА отмечается также при раке желудка, поджелудочной железы, лёгкого, молочной железы, яичников.

Карбоангидратный антиген (СА19-9).
Повышение уровня СА19-9 отмечается у 72-79% больных раком поджелудочной железы, 67-75% больных раком жёлчных протоков, 42-62% больных раком желудка и в 19-41% случаев колоректального рака.

СА125.
Уровень этого маркёра повышается при раке яичника (80%), раке поджелудочной железы (60%), колоректальном раке (20%). Доброкачественные заболевания органов желудочно-кишечного тракта также ведут к возрастанию уровня СА125 (хронический панкреатит - 38%, гепатит - 23%, цирроз печени - 64%).

Необходимо отметить, что только у 29% пациентов с гепатоцеллюлярным раком обнаруживается возрастание уровня АФП. СЕА и СА19-9 повышаются всего лишь у 30% больных с метастатическим поражением печени различного генеза. В то же время СА19-9 увеличивается у большинства пациентов с холангиоцеллюлярным раком (как печени, так и внепечёночных жёлчных протоков). Уровень опухолевых маркёров коррелирует со стадией опухолевого процесса, их чувствительность возрастает при поздних стадиях рака.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование в В-режиме позволяет судить о размерах и структуре очагового образования печени, его сегментарной локализации, взаимоотношениях с магистральными сосудами печени, а также способно выявить признаки внепечёночного распространения процесса (наличие асцита, увеличение лимфатических узлов), что имеет существенное значение для выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ превышает возможности КТ, что может наблюдаться при мелких очаговых образованиях печени.

Цветовое дуплексное сканирование сосудов брюшной полости выполняется, прежде всего, в целях определения взаимоотношения очагового образования с магистральными печёночными венами (рис. 59-8), нижней полой веной (рис. 59-9), воротной веной (рис. 59-10) и собственно печёночной артерией и их ветвями.

ris-59-8.jpg

Рис. 59-8. Изображение метастаза (MTS) в кавальных воротах печени в режиме цветового дуплексного сканирования. VH - печёночная вена, IVC - нижняя полая вена.

ris-59-9.jpg

Рис. 59-9. Пристеночный тромб нижней полой вены (обозначен пунктирными линиями) при УЗИ в В-режиме. HEPAR - паренхима печени, IVC - нижняя полая вена.

ris-59-10.jpg

Рис. 59-10. Метастаз в печени (MTS) с экстравазальной компрессией воротной вены (VP) при УЗИ в режиме цветового дуплексного сканирования.

Это имеет существенное значение в определении резектабельности опухоли и оценке степени риска развития массивной интраоперационной кровопотери. Помимо этого дуплексное сканирование позволяет установить особенности перестройки внутриорганного кровотока и ангиоархитектоники опухоли, что даёт возможность уточнить характер очагового образования.

Динамическое (до- и послеоперационное) дуплексное сканирование целесообразно выполнять в целях выявления тромбоза магистральных сосудов печени и изучения гемодинамических изменений, возникающих в сосудистой системе печени после резекций.

По данным цветового дуплексного сканирования, злокачественные опухоли печени в отличие от доброкачественных характеризуются средней и высокой степенью афферентной васкуляризации с преобладанием артериального кровотока коллатерального типа (рис. 59-11).

ris-59-11.jpg

Рис. 59-11. Гепатоцеллюлярный рак печени (TUMOR) при УЗИ в В-режиме (а) и режиме цветового дуплексного сканирования (б).

Высокая степень васкуляризации при гепатоцеллюлярном раке отмечается у 95% больных. При метастатическом раке в 80% случаев определяется средняя степень васкуляризации с преобладанием артериального кровотока вокруг опухоли.

Холангиоцеллюлярный рак имеет большие размеры и инфильтрирует ткань печени. Регистрируются образования как повышенной, так и пониженной эхогенности в сочетании с ультразвуковыми признаками внутрипечёночной билиарной гипертензии.

В сложных дифференциально-диагностических случаях, а также для уточнения распространённости процесса выявления внепечёночного метастазирования показано выполнение видеолапароскопии в сочетании с УЗИ, что позволяет под визуальным контролем осуществить исследование печени, а при необходимости - эксцизионную или пункционную биопсию очагового образования. Чувствительность данной методики значительно превышает возможности УЗИ и КТ и сопоставима с интраоперационным УЗИ.



КТ органов брюшной полости при очаговых образованиях печени - непременный этап исследования. При наличии первичного злокачественного новообразования печени обязательным является КТ лёгких для исключения отдалённого метастазирования, а при метастазах в печень рака прямой кишки - КТ органов малого таза.

Характерные для злокачественных опухолей печени КТ-признаки: нечёткость и неровность контуров образования, которое в артериальную фазу становится неравномерно гиперконтрастным по сравнению с непоражёнными участками печени, а в отсроченную фазу - гиподенсным (рис. 59-12).

ris-59-12.jpg

Рис. 59-12. Компьютерная томограмма (артериальная фаза контрастирования) при гепатоцеллюлярном раке правой доли печени.

Для метастазов характерны наличие гиподенсного очага в нативную фазу исследования, неоднородность структуры образования, появление гиперконтрастного ободка вокруг опухоли в венозную фазу (рис. 59-13). При колоректальных метастазах нередко наблюдаются участки кальциноза в опухоли.

ris-59-13.jpg

Рис. 59-13. Компьютерная томограмма (венозная фаза контрастирования) при метастазе колоректального рака в правую долю печени.

При холангиоцеллюлярном раке помимо очагового образования выявляется расширение внутрипечёночных жёлчных протоков и, в отличие от гепатоцеллюлярного рака и метастатического поражения, сохраняется гиперконтрастность в отсроченную фазу исследования.

При кистозных опухолях печени на компьютерных томограммах выявляются жидкостные образования с внутренними перегородками и папиллярными разрастаниями. В артериальную фазу перегородки и солидные структуры внутри опухоли накапливают контрастное вещество и становятся гиперконтрастными. Данный эффект связан с наличием сосудов в перегородках кистозных опухолей, что никогда не встречается при простых и паразитарных кистах печени.

Для исследования печени при МРТ используются следующие типы МР- контрастных препаратов.
Внеклеточные (сосудистые) агенты применяются наиболее часто, представляют собой хелаты гадолиния, которые при внутривенном введении распределяются как во внеклеточных пространствах паренхимы печени, так и в опухолевом очаге (но накапливаются с различной степенью интенсивности).
Ретикулоэндотелиальные агенты - мелкие частицы суперпарамагнитной окиси железа; при внутривенном введении концентрируются в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в купферовских клетках. В результате изображение нормальной паренхимы печени темнеет, в то время как очаговые образования остаются светлыми.
Агенты кровяного пула - сверхмалые частицы окиси железа, которые накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе печени и селезёнки, в лимфатических узлах, костном мозге.
Гепатобилиарные агенты накапливаются гепатоцитами и затем выводятся в систему жёлчных ходов.

В отечественной практике принято использование в качестве МР-контрастных препаратов хелатов гадолиния. Диагностика очаговых образований печени основана на динамическом исследовании их концентрации в сосудистой системе печени в артериальную, венозную и отсроченную фазы.

Характерные признаки гепатоцеллюлярной карциномы:
  • наличие капсулы, окружающей опухоль;
  • гетерогенность внутреннего строения и накопления контрастного вещества;
  • наличие внутриопухолевых септ и опухолевых тромбов в воротной или нижней полой венах.
При метастатическом поражении печени выявляются округлые очаги с неоднородным внутренним строением, гиперинтенсивные на Т2- и гипоинтенсивные на T1-взвешенных изображениях. Визуализация яркого halo вокруг очага на Т2-взвешенных изображениях также наиболее характерна для вторичного поражения печени (рис. 59-14).

ris-59-14.jpg

Рис. 59-14. МР-томограмма печени в аксиальной проекции (режим STIR) при метастазах колоректального рака в правую долю печени.

Ангиографическое исследование.
Необходимость его выполнения значительно уменьшилась с внедрением в клиническую практику комплексного УЗИ и спиральной компьютерной томографии. Однако в сложных дифференциально-диагностических случаях, а также при необходимости отличить опухоль печени от внепечёночных образований, интимно контактирующих с печенью, целесообразно выполнение селективной целиакографии, а при подозрении на вовлечение в процесс ретропечёночного отдела нижней полой вены - нижней кавографии.

Характерными признаками злокачественного новообразования печени являются выявление в опухоли патологических сосудов, неравномерность накопления контраста, нечёткость и неровность контуров печени.

Тонкоигольная биопсия печени показана лишь в сложных дифференциально- диагностических случаях, когда от характера новообразования зависит выбор лечебной тактики, принятие решения об оперативном или консервативном лечении. Она необходима также в случаях нерезектабельных опухолей, для того чтобы определить, следует ли проводить химиотерапевтическое лечение либо предпринять один из вариантов чрескожной деструкции образования (путём алкоголизации, крио- или термодеструкции).

Во всех других случаях (при наличии определённых показаний к резекции печени) попытки установить природу новообразования путём чрескожной биопсии считают нецелесообразными, а в ряде случаев (при гиперваскулярных опухолях) - опасными из-за возможности развития внутрибрюшного кровотечения.

Методы прямого контрастирования жёлчных протоков используют при опухолях печени лишь при механической желтухе. Такая необходимость возникает при холангиокарциномах, опухолях ворот печени. Учитывая уровень поражения, наиболее целесообразно выполнение чрескожной чреспечёночной холангиографии, которая в обязательном порядке завершается в целях билиарной декомпрессии выполнением чрескожной чреспечёночной холангиостомии. При распространённых опухолях последняя является окончательным вариантом лечения, при резектабельных новообразованиях выполняется в качестве первого этапа оперативного лечения.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия