Клиническая диагностика заболеваний печени

06 Марта в 16:18 1126 0


Клиническое обследование больного при хирургической патологии печени дает врачу достаточно много сведений, позволяющих предположить правильный диагноз, а в ряде случаев точно установить его или рационально построить план обследования.

Из анамнеза удается отметить слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, диспептические явления и чувство переполнения желудка после еды. При этом следует учитывать, что сама печеночная ткань безболезненна и патологический очаг в ней может достичь значительных размеров без болевого синдрома. Боли появляются либо когда в процесс вовлекается глиссонова капсула (процесс выходит на поверхность органа), либо когда происходит значительное увеличение печени, чаще ее доли с растяжением капсулы и ее воспалением.

А.Ф. Блюгер (1975) считает, что причиной болей может быть сращение глиссоновой капсулы с париетальной брюшиной. Из-за хороших компенсаторных способностей печеночной ткани общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Боли чаще не очень интенсивные и постоянно усиливаются в ночное время. Нередко они иррадиируют в плечо и шею справа (френикус-симптом), что дает основание для ошибочного диагноза холецистита при ряде очаговых поражений печени.

Очень интенсивный болевой синдром наблюдается при первичном и метастатическом раке печени, когда быстро растущая опухоль ведет к постоянному растяжению глиссоновой капсулы или прорастает в нее. Боли усиливаются при тряской езде и наклонах больного. При наличии асцита, связанного с портальной гипертензией, больные жалуются на увеличение живота при ухудшении общего состояния, отрыжку, чувство переполнения желудка и запоры.

Чаще всего у больных с очаговыми поражениями печени отмечается желтуха. Как правило, она появляется постепенно без болевого синдрома и носит постоянный стойкий характер. Степень выраженности желтухи весьма вариабельна — от легкой желтушности склер до интенсивного желто-бронзового окрашивания кожных покровов. Всегда при хирургических заболеваниях печени желтуха механическая, сопровождающаяся кожным зудом, появлением темной мочи цвета пива и обесцвеченного кала. Оттенки желтухи при различных заболеваниях могут отличаться как по своей интенсивности, так и по продолжительности.

При опухолях желтуха яркая, охряно-желтого цвета, при альвеококкозе чаще темно-бронзового оттенка, так называемая «черная желтуха». При портальной гипертензии могут быть пищеводные и геморроидальные кровотечения.

В анамнезе у больных удается выяснить некоторые детали, способствующие установлению правильного диагноза. Проживание в определенной местности (Средняя Азия, Закавказье, Якутия, бассейн реки Оби и т.д.) может позволить заподозрить паразитарное поражение печени или ее амебный абсцесс. Употребление алкоголя нередко предшествует циррозу. Перенесенный гнойный процесс в брюшной полости (операции по поводу аппендицита, холецистита) позволяет выявить гнойник в печени. Информация о некоторых профессиональных вредностях — работе с гепатотоксическими ядами — наталкивает на мысль о вероятном развитии опухоли.

Во время осмотра фиксируют наличие желтухи, «печеночного» запаха изо рта, наличие расчесов, телеангиэктазии («паучки») при циррозах, расширенные вены брюшной стенки («корона Медузы»). В ряде случаев, особенно у детей и истощенных больных, удается выявить выпячивание брюшной стенки увеличенной печенью в области правого подреберья или даже деформацию грудной клетки — «эхинококковый горб». Надо сказать, что выпячивание грудной стенки «опухолью» печени свидетельствует либо о доброкачественности процесса, длящегося достаточно долго, либо о крайней запущенности его, что обычно сочетается с очень тяжелым общим состоянием.

Основные методы объективного исследования — пальпация, перкуссия и аускультация печени. У здоровых людей поверхность печени гладкая, безболезненная, край ее ровный, острый, мягкий. Удается прощупать только нижний край печени, остальные отделы ее мало доступны пальпации. Для очаговых поражений печени характерна гепатомегалия, при этом чаще наблюдается очаговое, местное, неравномерное увеличение печени в зоне поражения. Иногда непораженные отделы подвергаются значительной гипертрофии (доброкачественные опухоли, паразитарные поражения). При опухолях и альвеококкозе образование в печени плотное, бугристое, чаще мало болезненное. При кистах и эхинококкозе оно плотноэластическое, с гладкой поверхностью. При абсцессах край печени закруглен, эластичен и болезнен.



Пальпацию печени следует проводить в различных положениях больного: стоя, лежа на спине, на боку правом и левом. Подобное исследование дает много дополнительных сведений о тех отделах органа, которые при обычной пальпации печени в положении больного на спине недоступны исследованию. Некоторые хирурги применяют специальные приемы, увеличивающие возможности исследования печени при ее пальпации.

В.М. Мыш (1913) предлагал пальпировать печень сидящего и наклонившегося вперед больного. При этом хирург стоял позади больного и пальпацию осуществлял правой рукой, опущенной из-за правого плеча пациента к области правого подреберья.

С.О. Мигалкин (1960) советовал пальпировать печень больного натощак в положении его на спине с подложенным в область X-XI грудных позвонков валиком.

В клинике кроме обычных методов пальпации печени пользуются следующим приемом. Больной лежит на низкой подушке полубоком, повернув туловище вправо или влево на 45°. При этом расслабляются мышцы соответствующей половины брюшной стенки, и удается лучше определить консистенцию, форму и размеры соответствующей половины печени.

Доступность органа для исследования достигается также смещением кишечника в нижележащие отделы брюшной полости и выходом правой половины печени из-под реберной дуги под влиянием силы тяжести при положении больного полубоком влево, а также смещением левой половины печени вперед в положении больного полубоком вправо. Одновременно определяется наличие жидкости в брюшной полости и увеличение селезенки, свидетельствующие о портальной гипертензии.

В ряде случаев при наличии у больного опухоли или кисты в правом подреберье необходимо решить вопрос о принадлежности данного образования печени. В.М. Мыш (1948) полагал, что достоверным признаком связи патологического образования («опухоли») брюшной полости с печенью является смещаемость его вверх и вниз при дыхании. Многолетнее использование в клинике этого признака убедило в том, что патологическое образование брюшной полости, смещаемое при дыхании вместе с печенью, действительно либо исходит из печени, либо тесно связано с ней.

Верхняя граница печени определяется на уровне IV-V ребер, нижняя по правой грудино-ключично-сосковой линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по правой парастернальной линии — на 2 см ниже ее, по срединной линии — на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге — на уровне VII—VIII ребер [Блюгер А.Ф., 1975].

Для определения размеров печени лучше всего использовать ординаты М.Г. Курлова. При этом измеряют три величины, характеризующие размеры печени: 1) расстояние между верхней и нижней границами печени по среднеключичной линии; 2) расстояние от верхней границы печени по срединной линии до нижней ее границы; и 3) размеры печени от верхней границы по срединной линии до нижнего края ее по левой реберной дуге. Соответственно эти расстояния при неувеличенной печени у взрослого определяются перкуссией и равны (10±1); (8±1) и (7±1) см. Размеры печени определяют по границам абсолютной тупости при перкуссии.

Если границы находят определением относительной печеночной тупости, то соответственно ординаты М.Г. Курлова увеличиваются на 2-3 см. Этот объективный метод дает возможность точно определить и отразить в медицинской документации размеры печени и установить присутствие локального увеличения ее при опухолях, кистах, абсцессах и паразитарных заболеваниях.

Аускультация печени дает обычно скудные данные для диагноза. При аускультации можно в зоне печени выслушать сосудистые шумы при гемангиомах и синдроме Крювелье-Баумгартена, а также определить шум дрожания гидатид при эхинококкозе. Этот симптом встречается достаточно редко.

Альперович Б.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия