Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени

06 Ноября в 21:24 2322 0


Оперативные вмешательства при гепатоцеллюлярном раке

Резекция печени

Основной метод радикального хирургического лечения гепатоцеллюлярного рака, позволяющий добиться значительного продления жизни, а в ряде случаев и полного излечения пациентов, - анатомическая резекция печени. Без лечения прогноз заболевания крайне неблагоприятный: медиана выживаемости составляет 2-6 мес.

Цирроз печени - основной фактор, препятствующий выполнению резекций печени при гепатоцеллюлярной карциноме из-за функциональной неполноценности паренхимы и её резко ограниченной способности к регенерации. Именно поэтому необходимым этапом предоперационного обследования служит тщательное изучение функциональных резервов печени и соизмерение операционного риска с возможностями хирургического вмешательства. Максимальное сохранение функционирующей печёночной паренхимы - один из основных принципов хирургического лечения больных с циррозом печени.

При гепатоцеллюлярной карциноме и отсутствии цирроза показано выполнение обширной анатомической резекции печени - правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии, в том числе в расширенном варианте. Необходимость выполнения обширной резекции определяется как объёмом поражения, так и особенностями внутриорганного распространения опухоли, а также тем, что даже при малых размерах гепатоцеллюлярной карциномы в 25-30% случаев имеются сателлитные очаги, окружающие основную опухоль, а в 40% случаев - опухолевые тромбы в воротной вене.

При нормально функционирующей печёночной паренхиме рекомендуется резекция с удалением по меньшей мере 3 см здоровой паренхимы вокруг опухоли, при циррозе край непоражённой паренхимы может быть уменьшен до 1 см. У больных с циррозом выполнение обширной анатомической резекции печени возможно лишь в отдельных случаях при стадии А по Чайлду-Пью, высоких показателях дооперационных функциональных тестов и гипертрофии остающейся после резекции доли.

При гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров у больных с циррозом возможно выполнение сегментэктомии, субсегментэктомии или энуклеации (если цирроз выраженный, а опухоль представлена одним узлом). Хронический гепатит независимо от степени его активности не является противопоказанием для выполнения обширной резекции печени. Также не является абсолютным противопоказанием опухолевый тромбоз портальных вен, тромбоз печёночных вен или нижней полой вены.

Послеоперационная летальность после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы при отсутствии цирроза находится на приемлемом уровне и составляет, по данным разных авторов, 2-6%. Число осложнений и летальность после резекций печени у больных с циррозом составляют 20-50% и 10-20% соответственно.

Отдалённая выживаемость после резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака определяется размерами опухоли, наличием или отсутствием капсулы, сосудистой инвазии, сателлитных опухолевых узлов, а также степенью дифференцировки опухоли. Преимущественно отдалённый прогноз определяет наличие цирроза печени: у больных без цирроза 5-летняя выживаемость достигает 50%, с циррозом в стадии В и С по Чайлду-Пью - менее 25%, что определяется частотой рецидива опухоли и прогрессированием цирроза и развитием его осложнений. Внутрипечёночный рецидив гепатоцеллюлярного рака после радикальных резекций печени развивается у 40-80% больных.

Рецидиву рака способствуют:
  • размеры опухоли более 5 см;
  • число узлов опухоли более 3;
  • сосудистая инвазия;
  • низкая степень дифференцировки опухоли.
Факторы благоприятного прогноза при гепатоцеллюлярном раке:
  • радикальная резекция печени при массивной анатомической форме рака;
  • наличие высокодифференцированного гепатоцеллюлярного гистологического типа;
  • отсутствие внутрипечёночных и отдалённых метастазов, поражения лимфатических узлов.
При этом лучший прогноз наблюдается у пациентов молодого возраста, преимущественно у женщин.

Повторная резекция печени

При выявлении локального внутрипечёночного рецидива показано выполнение повторной резекции (ререзекции) печени, которая может быть выполнена у 10-20% больных. Следует отметить значительную техническую сложность выполнения такого вмешательства из-за выраженных сращений и нарушения анатомических взаимоотношений после первичной операции. Однако у пациентов, перенёсших ререзекцию печени, отмечено значительное увеличение продолжительности жизни - 3- и 5-летняя выживаемость в этой группе больных составляет 35-70% и 20-40% соответственно.

В связи с тем что ререзекция печени возможна лишь при своевременном выявлении рецидива, всем больным, перенёсшим резекцию печени по поводу гепатоцеллюлярного рака, показано тщательное динамическое наблюдение и обследование после первичной операции не реже 1 раза в 3-6 мес.

Резекция печени в сочетании с локальным воздействием на опухоль

При билобарном поражении показано выполнение гемигепатэктомии на стороне, имеющей больший объём поражения, в сочетании с иссечением единичных мелких метастазов в противоположной доле или с использованием одного из методов локальной деструкции опухоли. Важное условие для использования методов локальной деструкции опухоли - наличие небольших размеров очагов и ограниченное их число, чтобы разрушение опухоли не вызывало значительных нарушений функции оставшейся после резекции доли печени. Локальные воздействия на опухоль выполняются или во время основного оперативного вмешательства, или в раннем послеоперационном периоде - после стабилизации состояния больного.



Выделяют 3 основных способа локальной деструкции опухоли.

Внутриопухолевое введение этанола.

Процедура заключается в чрескожном внутриопухолевом введении 99,5% спирта под ультразвуковым контролем или непосредственно во время операции. Введение спирта в опухоль вызывает гибель опухолевых клеток вследствие клеточной дегидратации, развития микрососудистых тромбозов и коагуляционных некрозов с формированием последующего фиброза. Противопоказания для данного метода - размеры опухоли более 5 см в диаметре или наличие более 3 опухолевых узлов. Осложнения (разрыв опухоли, жёлчный перитонит, кровотечение, диссеминация опухоли по ходу пункционного канала) крайне редки. Однако эффективность метода достаточно низкая, поэтому в последние годы предпочтение отдаётся таким методам локальной деструкции опухоли, как крио- и радиочастотная абляция.

Криоабляция.
Эффект воздействия на опухолевую ткань основан на развитии некроза тканей, вызванного прямым воздействием холода, и образованием микрососудистых тромбозов. Криоаппликатор подводят непосредственно к опухоли, и замораживание происходит путём охлаждения аппликатора жидким азотом до температуры -180 °С. Помимо сочетанного с резекцией печени применения криоабляции, этот вариант может использоваться самостоятельно при лечении злокачественных опухолей на фоне выраженного цирроза печени, когда выполнение резекции непереносимо для больного.

Термоабляция.
Наибольшее распространение получила радиочастотная абляция. Локальное гипертермическое воздействие при температуре свыше 50 °С с помощью этого метода приводит к развитию коагуляционного некроза сферической формы с последующим замещением его соединительной тканью. Метод радиочастотной абляции может быть использован как интраоперационно, так и без операции - путём чрескожного доступа под контролем УЗИ (данный доступ предпочтителен в настоящее время). Частота полного некроза опухоли при использовании метода в случае гепатоцеллюлярного рака достигает 80%, при метастазах колоректального рака - 70% (в том случае, если размер опухолевого узла не превышает 4 см в диаметре). Если диаметр опухолевого узла превышает возможную зону некроза, применяют специальные методики перекрывающихся полей. Общая частота тяжёлых осложнений после радиочастотной абляции (внутрибрюшные кровотечения, гематомы, биломы, абсцессы печени, гемоторакс) составляет менее 4%, при этом летальность не превышает 0,3%.

Радиочастотная абляция в последние годы находит всё большее применение как самостоятельный метод лечения метастатического поражения печени, а также как метод лечения резектабельного гепатоцеллюлярного рака на фоне цирроза печени в стадии А и В по Чайлду-Пью. Годичная, 2- и 3-летняя выживаемость при этом составляет 95%, 86% и 80% соответственно.

Регионарная химиотерапия

Цель применения в предоперационном периоде регионарной химиотерапии - возможность уничтожения микрометастазов, а также уменьшение массы опухоли, что облегчает последующее выполнение резекции. Поскольку опухолевая ткань кровоснабжается в основном из печёночной артерии, целесообразным представляется внутриартериальный путь введения химиопрепаратов. Однако доказано, что предоперационная химиотерапия не улучшает отдалённые результаты. Поэтому при резектабельных опухолях печени этот вид лечения в настоящее время не считается необходимым ни в виде регионарной внутриартериальной, ни в виде системной химиотерапии.

Предоперационная химиотерапия в любом из вариантов показана лишь при неоперабельных опухолях печени в целях уменьшения их объёма и перевода в резектабельное состояние. Однозначного суждения о целесообразности послеоперационной химиотерапии при радикальной резекции печени по поводу гепатоцеллюлярного рака нет. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Трансплантация печени

Трансплантация печени выполняется при гепатоцеллюлярном раке на фоне выраженного цирроза и невозможности выполнить резекцию из-за низких функциональных резервов печени. При этом лучшие отдалённые результаты отмечены при фиброламеллярной форме опухоли (более 70% больных живут 3 года).

Хирургическая тактика

Тактика лечения гепатоцеллюлярного рака:
  • При резектабельной опухоли и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза) показано выполнение резекции печени в объёме гемигепат- или сегментэктомии (бисегментэктомии).
  • При билатеральном поражении возможно сочетание резекции печени с одним из методов локальной деструкции опухоли.
  • В случае резектабельной опухоли и декомпенсированного цирроза показана трансплантация печени, при её невозможности - чрескожная радиочастотная абляция опухоли.
  • Нерезектабельная опухоль служит показанием к проведению химиоинфузии и химиоэмболизации печёночной артерии в целях уменьшения размеров опухоли и перевода её в резектабельное состояние.
  • При выявлении внутрипечёночного рецидива опухоли после выполнения радикальных резекций показаны ререзекция печени или её локальная деструкция.
  • При распространённой форме опухоли, отдалённых метастазах возможно проведение системной химиотерапии.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия