Хирургическая тактика при злокачественных опухолях печени

06 Ноября в 20:02 1197 0


Резектабельность злокачественных новообразований печени

Резектабельность гепатоцеллюлярного рака до настоящего времени остаётся достаточно низкой и варьирует от 15 до 40%, при этом чаще возможность полноценного удаления опухоли отмечается при высокодифференцированных вариантах карцином и гораздо реже - при низкодифференцированных. Резектабельность колоректальных метастазов в печени составляет 8-30%.

Признаки нерезектабельности опухоли:
  • обширное билобарное поражение печени;
  • асцит;
  • множественные метастазы в лимфатические узлы;
  • отдалённые метастазы;
  • билатеральное вовлечение сосудов ворот печени;
  • инвазия в нижнюю полую вену.
Относительное противопоказание к резекции - одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы, лёгкое, поджелудочную железу. В ряде случаев удаётся выполнить резекцию нижней полой или воротной вены при вовлечении их в опухолевый процесс.

При метастатическом поражении печени необходимое условие для выполнения резекции - возможность удаления первичной опухоли (если первичная опухоль не удалена ранее).

При прорастании первичной или метастатической опухоли печени в окружающие органы и ткани (диафрагму, надпочечник, толстую кишку, желудок) показано выполнение радикальной операции вместе с вовлечённым в опухоль органом. При солитарных метастазах в лёгкие у больных с колоректальными резектабельными метастазами в печень в последние годы принята тактика хирургического лечения опухолей обеих локализаций.

Переносимость больным резекции печени

Решение о переносимости больным резекции печени принимается с учётом 2 позиций: оценки общего состояния пациента и оценки дооперационного функционального резерва печени.

При оценке общего состояния больного в предоперационном периоде особое внимание следует обращать на наличие сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, так как помимо повышения общего риска оперативного вмешательства эти заболевания значительно снижают регенераторную активность печени, также как и пожилой и старческий возраст пациентов.

Оценка дооперационного функционального резерва печени - одна из основных задач при определении операбельности опухоли. Цирроз печени, выраженные дистрофические изменения её паренхимы резко ограничивают возможности выполнения резекционных вмешательств вследствие функциональной неполноценности паренхимы и ограниченной её способности к регенерации. Недостаточный объём остающейся после резекции доли печени, также как и низкий дооперационный функциональный резерв органа являются основными факторами высокого риска развития послеоперационной печёночно-почечной недостаточности.

Функциональные резервные возможности печени оценивают на основании комплекса биохимических показателей крови, таких как уровень общего белка, альбумина, билирубина, аминотрансфераз, псевдохолинэстеразы, данных коагулограммы, а также показателей лидокаинового теста и результатов определения в сыворотке крови уровня протеина С (витамин К-зависимого антикоагулянта, синтезируемого печенью).

Удобной в практическом отношении и позволяющей выявить пациентов с выраженным циррозом представляется система оценки степени тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью, в которой использованы такие клинические параметры, как энцефалопатия и асцит, а также лабораторные показатели - уровни билирубина, альбумина и протромбинового времени (табл. 59-4).

Таблица 59-4. Система оценки степени тяжести цирроза печени (по Чайлду-Пью)
Параметры 1 балл 2 балла 3 балла
Билирубин, мг/100 мл 1-2 2-3 >3
Альбумин, г/л >35 28-35 <28
Протромбиновое время, с 1-4 4-6 >6
Энцефалопатия, степень - 1-2 3-4
Асцит Отсутствует Легкий Умеренный


Примечание:
5-6 баллов соответствуют стадии цирроза А;
7-9 - стадии цирроза В;
9-15 - стадии цирроза С.

При циррозе печени в стадии В и С по Чайлду-Пью резекционные вмешательства на печени любого объёма непереносимы для больного.

При циррозе в стадии А по Чайлду-Пью возможно выполнение резекций печени в объёме сегмент- и субсегментэктомий, а у отдельных пациентов (при высоких показателях функционального резерва печени) - выполнение обширных анатомических резекций печени.

Проведённый анализ информативности основных параметров функционального резерва печени показал, что наиболее чувствительными лабораторными показателями, отражающими вероятность развития тяжёлой формы печёночной недостаточности, оказались дооперационные уровни альбумина и протеина С.

Окончательное решение вопроса о переносимости больным резекции печени должно приниматься на основании оценки его общего состояния, а также соотношения объёма остающейся после резекции паренхимы и показателей функционального состояния печени:
  • при нормальных функциональных показателях и отсутствии тяжёлых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания считается возможным выполнение 80% объёма резекции;
  • при уровне альбумина ниже 35 г/л, протеина С менее 70% или тяжёлых сопутствующих заболеваниях, старческом возрасте объём остающейся после резекции паренхимы печени должен составлять не менее 40% дооперационного объёма непоражённой паренхимы.

Портальная эмболизация

Необходимость выполнения обширных резекций печени больным с низким функциональным резервом или недостаточным объёмом остающейся после резекции паренхимы привела к необходимости поиска методик, позволяющих снизить риск развития пострезекционной печёночной недостаточности. С этой целью был разработан и с 1986 года активно используется метод дооперационной портальной эмболизации (рис. 59-15). Метод рассчитан на стимуляцию компенсаторной гипертрофии остающейся после резекции доли печени путём эмболизации воротной системы доли, поражённой опухолью.

ris-59-15.jpg

Рис. 59-15. Рентгеноконтрастная портограмма после чрескожной чреспечёночной портальной эмболизации. После вмешательства контрастное вещество не поступает в дистальные отделы портального русла, окклюзированные введением биологической клеевой композиции.

Экспериментальными и клиническими работами было показано, что портальная эмболизация вызывает отчётливую гипертрофию неэмболизированной доли печени и повышает её функциональный резерв. При этом интенсивность компенсаторной гипертрофии неэмболизированной доли, которая продолжается в течение 6 недель после процедуры, выражена в максимальной степени в течение первых 2 недель (рис. 59-16).

ris-59-16.jpg

Рис. 59-16. Компьютерная томограмма до (а) и после (б) портальной венозной эмболизации.

Для выполнения портальной эмболизации используют 2 доступа: наиболее часто применяемый чрескожный чреспечёночный и через v. ileocolica. Выполнение последнего предусматривает мини-лапаротомию с последующим введением полиэтиленового катетера размером 7F через вышеуказанную вену в воротную.

Портальная эмболизация легче переносится больными по сравнению с артериальной и не несёт в себе риска развития тяжёлых осложнений. Известны лишь единичные случаи гемобилии и образования субкапсулярной гематомы, которые удавалось разрешить с помощью консервативных мер. Возможно попадание эмболизирующего материала в портальную систему противоположной доли печени, не имеющее серьёзных последствий.

Основные показания к использованию метода портальной эмболизации:
  • недостаточный резидуальный объём паренхимы печени;
  • низкий функциональный резерв, обусловленный циррозом печени и механической желтухой у больных с опухолями проксимальных печёночных протоков.
Ряд авторов предлагают расширить показания к выполнению дооперационной эмболизации за счёт больных с активным гепатитом В, стеатозом и стеатофиброзом печени, а также пациентов, имевших в анамнезе артериальную химиоэмболизацию или множественные курсы неоадъювантной химиотерапии.

Выполнение обширных резекций печени после предварительно выполненной портальной эмболизации позволяет рассчитывать на существенно более лёгкое течение ближайшего послеоперационного периода. При этом отмечается отсутствие признаков тяжёлой пострезекционной печёночной недостаточности, в том числе и у больных с циррозом печени.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия