История, распространенность и классификация ранений печени

08 Марта в 0:53 1396 0


История

Ранения печени известны человечеству в течение многих веков. До конца XIX в. они считались смертельными. В истории известны случаи вмешательств врачей при этих повреждениях. Так, Джованни Батиста Берта в XII в. отсек часть печени, выпавшей в рану, и больной поправился (по М. Reifferscheid, 1957).

Необходимо отметить два события, которые совершили истинный переворот не только в хирургическом лечении ранений печени, но и в печеночной хирургии в целом. Это открытие М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 г. печеночного шва и не привлекшая к себе внимание монография Н.И. Березнеговского, который в 1912 г. разработал и обосновал лигатуру сосудов в плоскости разреза печени, соответственно ее ране.

С.И . Голяховский (1899) выступал за активную тактику при ранениях печени, а Джиордано (1902) собрал уже 257 наблюдений об операциях при ранениях этого органа. Г.Ф. Цейдлер и А.А. Троянов применяли тампонаду при ранениях печени. Н.Н. Болярский (1910) анализировал 78 наблюдений отечественных хирургов, а Толь (1912) собрал в мировой литературе сведения о 680 больных, оперированных по поводу ранений печени (по B.C. Шапкину).

В связи с развитием хирургии и мировыми событиями, сопровождавшимися большим количеством ранений (I мировая война, техногенные катастрофы), появилось множество сообщений о ранениях печени и хирургических пособиях при них. Хирурги воюющих сторон во время Великой Отечественной войны накопили большой опыт лечения огнестрельных ранений различных локализаций, в том числе и ранений печени.

Среди большого количества работ, посвященных распознаванию ранений печени и хирургической тактике при них, выделяются монографии Г.Ф. Николаева (1955) и B.C. Шапкина, Ж.А. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев первый из отечественных хирургов обобщил большой клинический материал по ранениям печени, предложил свой способ гемостаза при этих повреждениях (передняя гепатопексия) и разработал классификацию ранений печени.

B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко на основании проведенных ими больших экспериментальных исследований и значительного количества клинических наблюдений разработали клиническую классификацию повреждений этого органа и предложили дифференцированный подход к хирургическому пособию при ранениях печени. 

В настоящее время крупные исследования по хирургическому лечению ранений печени проводят А.С. Ермолов, М.М. Абакумов (2003), П.Г. Брюсов (1998), Н.А. Ефименко (1998) и другие авторы. Разработана современная активная тактика по лечению этих ранений и предложен ряд новых технологий, значительно улучшающих результаты лечения при самых тяжелых повреждениях.

Распространенность

Ранения печени встречаются достаточно часто как в военное, так и в мирное время. Хрупкая печеночная паренхима легко повреждается как при прямом воздействии ранящими снарядами, так и вследствие гидравлического удара при взрывах и поражении современными видами оружия.

Б.В. Петровский отмечал, что ранения печени составляют 60-80% всех ее травм (1972). Ранения печени составляют 16-25,9% ранений живота [Madding G.T., Kennedy P.A., 1965]. Среди торакоабдоминальных ранений они наблюдались в 43,8% случаев [Сазон-Ярошевич А.Ю., 1949]. К. Stucke (1957) считает, что повреждения печени встречаются в 80% сочетанных травм. B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко (1977) среди 166 больных с травмами печени наблюдали ранения у 54,3% и закрытые повреждения у 45,7%.

На самом деле удельный вес этих повреждений значительно выше, поскольку очень много раненых, особенно при сочетанных травмах погибает от кровотечения до поступления в стационар. Повреждения живота относятся к наиболее тяжелым травмам с летальностью до 50-60% (Борисов А.Е., 2002).

Частота закрытых травм печени колеблется от 7,2 до 13,2-13,6% (Розанов Б.С., 1936), и даже 17,8% (Микеладзе К.Д., 1963).


Во время Великой Отечественной войны они составили 20,2% (Воронцов И.М., Сурвилло О.Н., 1949). При этом количество повреждений печени со временем значительно возрастает в связи с военными конфликтами и применением современных видов оружия и огромным, все возрастающим количеством автокатастроф. Ранения печени наблюдают преимущественно при военных травмах, а закрытые повреждения — в мирное время. Закрытая травма печени в большинстве случаев обусловлена автодорожной и рельсовой травмой — 85,3%.

Классификация

Существует несколько классификаций повреждений печени. Среди них наиболее распространены классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.А. Шалимова (1975) и B.C. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977).

Классификация повреждений печени по Г.Ф. Николаеву.
• Повреждения печени без нарушения капсулы:
- субкапсулярные гематомы;
- глубокие гематомы.
• Повреждения печени, сопровождающиеся нарушением целости капсулы:
- одиночные или множественные травмы;
- разрывы единичные или сочетающиеся с трещинами.
• Размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты.
• Разрывы или трещины печени, сопровождающиеся повреждением желчных путей и крупных желчных протоков.
• Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Классификация повреждений печени по А.А. Шалимову.
• Травматические повреждения.

• Проникающие ранения:
• огнестрельные ранения;
• ранения холодным оружием;
• повреждения в результате диагностических и лечебных манипуляций (пункции, биопсии).

•  Непроникающие ранения:
• тупая травма грудной и брюшной полостей;
• травма новорожденных при родах;
• закрытый массаж сердца.

• Самопроизвольные разрывы.

• Сосудистые аномалии.

• Инфекция:
- малярия;
- возвратный тиф;
- сифилис.

• Токсические поражения печени у беременных.
• Поражения печени при желчнокаменной болезни.
• Первичные и метастатические опухоли.

Эта классификация достаточно полная, но не отражает степени повреждения печени при ее травме.

Наиболее популярна классификация, предложенная B.C. Шапкиным и Ж.А. Гриненко.
• Закрытые повреждения печени.
• Вид повреждения.
• Разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсульные разрывы).
• Субкапсулярные гематомы.
• Центральные разрывы или гематомы печени.
• Повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов печени.
• Степень поражения.
• Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.
• Разрывы глубиной от 2—3 см до половины толщи органа.
• Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы.
• Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.
• Локализация повреждения по долям и сегментам печени.
• Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.

• Ранения печени.
• Огнестрельные.
• Пулевые, дробовые, осколочные.
• Колото-резаные раны.
• Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Эта классификация, несмотря на некоторую громоздкость, наиболее полно отражает характер и степень повреждения печени при ее травмах.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия