История хирургии печени

06 Марта в 0:20 2223 0


История хирургических вмешательств на печени насчитывает несколько веков. Вероятно, первые воздействия на этот орган связаны с его паразитарными поражениями и ранениями. Отец медицины Гиппократ в своих сочинениях писал о «Jecur aqua repletion» (печени, наполненной водой) и для лечения этого заболевания (скорее всего эхинококкоза) предлагал каленым железом прожигать ткани брюшной стенки для удаления жидкости, переполняющей печень.

История не донесла до нас сведений об исходах этих операций, но их можно ясно себе представить. Впоследствии при различных повреждениях имели место случаи, когда печень или часть ее выпадали в рану через брюшную стенку. Наиболее смелые из врачей, пытавшихся лечить это осложнение ранения живота, отсекали часть, выступающую из раны брюшной стенки. Сведения о подобном вмешательстве, осуществленном Джованни Батистой Бертом (Jiovanni Batista Berta) в XII в., приводит в своей монографии М. Reifferscheid.


Первая операция на печени, проведенная Джованни Батистой Бертом. XII в.
Первая операция на печени, проведенная Джованни Батистой Бертом. XII в.

Можно не без основания полагать, что истинная история хирургических вмешательств на печени началась с предложенного М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 г. печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа поп те tangere в объект обычной деятельности хирурга. Шов Кузнецова-Пенского основан на том, что печеночная ткань легко прорезается нитью, а сосуды и протоки, имеющие значительно ббльшую плотность, собираются в пучок, и после пересечения печеночной ткани из них не бывает кровотечения и излияния желчи.

Шов Кузнецова—Пенского признан хирургами всего мира и послужил прообразом множества различных модификаций, имеющих целью улучшить его. К сожалению, все эти модификации очень усложнили технику шва, за исключением методов, обеспечивающих, при известной простоте, равномерную тягу в захваченных в шов тканях (швы Семенова B.C., Телкова Н.А., Альперовича Б.И.).

Основными недостатками всех видов печеночных швов были, по нашему мнению, два: нарушение питания тканей в зоне шва с последующим некрозом и расстройства кровообращения в значительных зонах печени, лишенных питания из-за повреждения швами питающих магистральных сосудов и протоков органа. И если первое осложнение приводило к некрозам сравнительно незначительных участков печеночной паренхимы, то второе вызывало гибель целых долей или половин органа, что было чревато развитием тяжелой печеночной недостаточности и гибелью больного. Поиск путей преодоления этих недостатков был следующим этапом в хирургии печени.

Шов Кузнецова—Пенского
Шов Кузнецова—Пенского

В 1913 г. томский профессор Н.И. Березнеговский в монографии «Способы остановки кровотечения из печени» писал о том, что лигатуры, наложенные на сосуды в плоскости разреза, хорошо держатся на плотных сосудистых стенках и служат наиболее надежным методом гемостаза. Этот важнейший факт прошел незамеченным в хирургической литературе, а он, без сомнения, стал основой ряда методик резекции, успешно применяющихся в современной хирургии печени (Веронский Г.И., Альперович Б.И., Tung Т.).

Примерно к этому же времени относятся первые резекции печени, предпринятые в ряде стран при очаговых поражениях этого органа. Вероятно, первыми или одними из первых в мире были резекции печени, осуществленные в 1886 г. Эшнером при опухолях, в 1888 г. Лореттой при эхинококкозе и в 1896 г. Брунсом при альвеококкозе.

Николай Иванович Березнеговский (1875-1926)
Николай Иванович Березнеговский (1875-1926)

В России первая резекция печени была выполнена Н.В. Склифосовским в 1889 г. по поводу fibroma liposarcomatodes. 15 декабря 1912 г. томский профессор В.М. Мыш успешно резецировал участок печени при альвеокок-козе. Это не только первая в России резекция печени при альвеококкозе, но и первая в мире резекция печени, успешно выполненная у ребенка — пациентке В.М. Мыша было 11 лет. Несколько позднее томский профессор А.А. Опокин резецировал при альвеококкозе участок правой доли печени с желчным пузырем. Этот случай описан И.А. Афонасовым (1935). Поданным литературы, это первая резекция печени такого объема, выполненная в нашей стране.

Николай Васильевич Склифосовский (1826-1904)
Николай Васильевич Склифосовский (1826-1904)

Исследование особенностей анатомического и топографического строения печени, проведенное в ряде стран многими учеными, изменило наши представления о печени и послужило основой новых методик оперативных вмешательств на этом органе.

Владимир Михайлович Мыш (1873-1947)
Владимир Михайлович Мыш (1873-1947)

Первые работы по изучению печени как сегментарного органа с автономным кровоснабжением значительных зон принадлежат отечественному ученому А.В. Мельникову. Последующее развитие этих идей привело к появлению стройных концепций сегментарного строения печени (Hjorstio CD., 1951; Reffersc heid M., 1957; Stucke К., 1959, 1972; CouinaudC, 1954,1957 и др.).

В нашей стране результаты исследований анатомии трубчатых структур печени приведены в солидных работах B.C. Шапкина (1967), С.А. Боровкова (1968), Г.Е. Островерхова (1963), В.Ф. Забродской (1963), О.А Умбрумянца (1968), Г.И. Веронского (1972). Анатомию сосудов и протоков печени при травмах изучали B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко (1977), а при опухолях, циррозе и альвеококкозе — А.С. Ялынский (1975).

Александр Александрович Опокин (1878-1939)
Александр Александрович Опокин (1878-1939)

Анатомические и топографо-анатомические исследования отечественных и зарубежных авторов не только изменили представления о морфологии этого органа, но и, что не менее важно, послужили толчком для разработки и предложения новых методик резекции, в основу которых были положены либо принципы предварительной лигатуры сосудисто-секреторных элементов определенных зон печени (доли, сегменты), либо выход на эти элементы через малососудистые зоны (фиссуры) с перевязкой их в воротах долей или в плоскости разделения печеночной ткани (Reifferscheid M., 1957; Stucke К, 1959; Tung Т., 1962; Patel J.,Leger L., 1975 и др.).



Александр Васильевич Мельников (1889-1958)
Александр Васильевич Мельников (1889-1958)

В нашей стране сторонниками и пропагандистами этих методик резекции печени стали B.C. Шапкин (1967), В.А. Журавлев (1986), Г.И. Веронский (1972). Впервые анатомическую резекцию печени в нашей стране осуществил С.С. Юдин (1929).

Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954)
Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954)

Совершенствование анатомо-физиологических знаний о печени в сочетании с совершенствованием анестезиологии и реанимации привело к значительным успехам в хирургии этого органа при различных заболеваниях как с применением резекций, так и с использованием других методов терапии.

Основные   разработки   по   травмам   печени принадлежат B.C. Шапкину и Ж.А Гриненко (1977). Клинику, диагностику и лечение амебных абсцессов печени изучил и описал О.Г. Бабаев (1972). Появился ряд исследований, посвященных диагностике и лечению опухолей (Гранов A.M., Петровичев Н.Н., 1977; Журавлев В.А., 1992). Ряд работ посвящен диагностике и лечению эхинококкоза (Аскерханов Р.П., 1976; Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1972).

Целая серия исследований по различным аспектам альвеококкоза проведена И.Л. Брегадзе и его школой. Появление монографии И.Л. Брегадзе и В.М. Константинова (1963) подвело известный итог этим работам. Этому же вопросу посвятил свои три монографии Б.И. Альперович (1967, 1972, 1977) и Н.П. Лукашенко (1975). Большим событием был выход в свет отлично иллюстрированного атласа операций на печени Ю.М. Дедерера и Н.П. Крыловой (1975).

Многолетнее изучение грозного осложнения заболеваний и операций на печени — печеночной недостаточности — привело к выходу в свет капитальной работы Э.И. Гальперина и соавт. (1978).
Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях освещены в монографии Э.И. Гальперина и Ю.М. Дедерера (1987).

Совершенствование анатомических знаний позволило, правда в единичных случаях, успешно осуществить сверхбольшие по объему резекции печени с удалением одного или двух элементов глиссоновой триады, вовлеченных в патологический процесс (Веронский Г.И., 1972; Журавлев В.А., 1960; Rynki P, Magnenat P., 1965).
Экспериментальные исследования искусственного кровообращения печени со временем позволят осуществлять на этом органе большие и сверхбольшие вмешательства.

Применение достижений смежных наук в хирургии привело к разработке резекций печени с использованием лазера, криохирургического метода (Скобелкин O.K., 1979; Альперович Б.И., 1979). Криохирургический метод в виде криодеструкции патологических очагов применен для лечения альвеококкоза и рака печени (Петровский Б.В., Милонов О.Б., Дееничин П.Г., 1985; Альперович Б.И., 1983; Stucke К., 1963; Zhou X., et al. 1993; Adam R.et al., 2001; Korpan N., 2001).

Огромный опыт, накопленный хирургами мира по резекции печени, обобщен Висмутом (Н. Bismuth) на 11 Всемирном конгрессе печеночных хирургов в Болонье (1996). Сам автор лично осуществил более 800 резекций печени.

В 1997 г. вышло руководство «Хирургия печени и желчных путей» под редакцией Б.И. Альперовича, в котором обобщен опыт первого в стране зонального гепатологического центра. В 2001 г. издательство Springer выпустило впервые в литературе «Атлас криохирургии» (Atlas of Cryosurgery) и «Основы криохирургии» (Basix of Cryosurgery) с участием отечественных авторов. Но эти капитальные издания из-за малых тиражей практически недоступны для отечественных хирургов.

В 2003 г. вышло двухтомное руководство по хирургии печени и желчных путей под редакцией А.Е. Борисова, которое получило положительную оценку хирургической общественности. Группа хирургов из Уфы в 2005 г. опубликовала руководство «Хирургия печени и желчных путей» под редакцией М.А. Нартайлакова.

В 2003 г. вышло руководство для хирургов «Операции на печени» В.А. Вишневского, В.А Кубышкина, А.В. Чжао и Р.З. Икрамова. В этой ценной работе рассматриваются технические вопросы резекций печени.

После первой успешной трансплантации печени, осуществленной в 1963 г. Старзлом (Starzl), в мире успешно проводятся трансплантации этого органа. Ряд исследователей, преодолевая барьер тканевой несовместимости, пересаживают человеку печень или часть ее для замещения печени реципиента. По данным СВ. Готье (2007), в мире в настоящее время практически осуществлено более 250 000 ортотопических трансплантаций печени.

Первую успешную трансплантацию печени в нашей стране произвел 14 февраля 1990 г. А.К. Ерамишанцев с сотрудниками в Российском научном центре хирургии РАМН. Этой операции предшествовали большие экспериментальные исследования Э.И. Гальперина, В.И. Шумакова и Ю.М. Лопухина.

В ряде стран это вмешательство прочно вошло в арсенал хирургических учреждений. Успешные трансплантации печени выполнены в США, на Кубе, в ФРГ, Франции, Великобритании, Швеции и в нашей стране. Вместе с тем нельзя не отметить, что трансплантация печени, спасительная при ряде неизлечимых заболеваний, не вполне оправдала возлагавшиеся на нее надежды. При огромной стоимости операции и трудностях с подбором доноров трансплантация печени при злокачественных опухолях в отдаленном периоде дает пока неудовлетворительные результаты, поскольку в пересаженной печени нередко в короткий срок развивается опухоль аналогичной структуры.

В связи с перечисленными трудностями, особенно в отношении подбора доноров для ортотопической трансплантации печени, была разработана и внедрена в клиническую практику трансплантация печени от родственного донора, когда реципиенту пересаживается часть печени от живого близкого родственника. Подобные вмешательства впервые с отличными результатами блестяще осуществил С.В. Готье. В нашей стране трансплантация печени успешно производится в научном центре хирургии РАМН, НИИ трансплантологии и искусственных органов и НИИ рентгенологии и радиологии в Санкт-Петербурге.

В настоящей работе мы не касаемся более подробно вопросов трансплантации печени, поскольку эта операция пока недоступна широкой массе хирургов и может проводиться в отдельных специализированных центрах, а при опухолях и паразитарных поражениях печени у большинства больных можно достичь эффекта при использовании других методов лечения.

Дальнейший прогресс хирургии печени будет осуществляться по линии совершенствования как диагностических методов, так и оперативно-технических приемов, разработки новых методов операций с применением современных технологий, искусственного кровообращения печени и ее трансплантации.

Альперович Б.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия