Инструментальные методы определения портальной гипертензии

23 Октября в 1:52 2243 0


Клинические проявления с учётом анамнеза и жалоб больных позволяют не только диагностировать портальную гипертензию, но и с достаточной долей вероятности определить её форму. Однако окончательная верификация диагноза и выбор метода операции возможны только с помощью эндоскопического и ультразвукового методов исследования.
Каждый метод обследования решает определённые задачи.

Эзофагогастроскопия - самый простой и надёжный метод диагностики портальной гипертензии, так как обнаружение варикозного расширения вен в пищеводе и желудке - абсолютный признак данного заболевания. Эндоскопическое исследование позволяет определить не только наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и угрозы кровотечения.

При определении размеров варикозно расширенных вен в практической работе наиболее удобна трёхстепенная классификация А.Г. Шерцингера (1986):
• I степень - вены диаметром до 3 мм;
• II степень - от 3 до 5 мм;
• III степень - свыше 5 мм.
Эту классификацию можно использовать как для пищеводных, так и для желудочных вен (рис. 63-9).

ris-63-9.jpg

Рис. 63-9. Эндофото варикозно расширенных вен пищевода: а - I степени, б - II степени, в - III степени.

Определение локализации варикозных вен во многом обусловливает выбор способа лечения. В этой связи по локализации выделяют:
• изолированный варикоз пищевода;
• варикозное расширение вен пищевода с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы желудка;
• изолированное варикозное расширение вен проксимального отдела желудка.

Эндоскопическое исследование позволяет подтвердить диагноз портальной гипертензии и выявить признаки угрозы пищеводно-желудочного кровотечения.

Предвестники предстоящей геморрагии:
варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени;
• напряжение узлов;
• истончение стенки варикозных вен;
• васкулопатии - «красные маркёры» на слизистой оболочке;
• дилатация пищевода.

Во время эндоскопии необходимо обращать внимание на напряжение варикозных вен: они могут полностью или частично опорожняться при инсуфляции воздуха и при перистальтике или быть напряжёнными и стойко выбухать в просвет пищевода. Наиболее значимые диагностические эндоскопические критерии предстоящей геморрагии - «красные маркёры» стенки пищевода, известные как васкулопатия слизистой оболочки. Среди них выделяют: пятна «красной вишни», гематоцистные пятна и телеангиэктазии.

Пятна «красной вишни» - расширенные интра- и субэпителиальные венулы, выглядят как красные пятна на вершинах варикозных вен. Гематоцистные пятна представляют расширенные интраэпителиальные венозные узлы. Они выглядят как пузырьки, заполненные кровью. Их прикрывает тонкий слой эпителия. Именно эти сосудистые образования считаются местом наиболее частого развития кровотечения. Телеангиэктазии - субэпителиально расположенные сосуды микроциркуляторного русла, выглядят как сеть мелких извитых сосудов преимущественно в нижней трети пищевода.

Один из диагностических критериев угрозы кровотечения из варикозных вен - дилатация пищевода. Следует обращать внимание также на аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Распространение варикозных вен в полость грыжи ограничивает возможности их эндоскопического лечения.
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить гастропатию, ассоциированную с портальной гипертензией.

Портальная гастропатия включает макроскопические изменения слизистой оболочки желудка, связанные с эктазией и дилатацией сосудов слизистого и подслизистого слоя, без значительных воспалительных изменений. Согласно классификации Североитальянского эндоскопического клуба (NIEC), опубликованной в 2005 г., выделяют две степени гастропатии:


• I степень (лёгкая) проявляется мозаичным рисунком слизистой оболочки желудка;
• II степень (тяжёлая) характеризуется возникновением вишнёвых или чёрно- коричневых пятен, обусловленных кровоизлияниями в слизистую оболочку.
Выявление варикозных вен проксимального отдела желудка при распознавании сегментарной внепечёночной гипертензии требует обязательной инверсии эндоскопа.

Ультразвуковые методы подтверждают предполагаемую форму портальной гипертензии и позволяют оценить возможности выполнения шунтирующей операции. Ультразвуковое сканирование в сочетании с допплеровским исследованием предоставляет информацию о диаметре селезёночной и воротной вен, проходимости и кровотоке в этих сосудах, помогая тем самым осуществить выбор метода операции.

При сегментарной внепечёночной портальной гипертензии при УЗИ селезёночная вена не определяется, так как она тромбирована, кровоток же в воротной вене, как правило, не изменён. В таких случаях всегда обнаруживают спленомегалию. В качестве причины сегментарной гипертензии во время УЗИ может быть обнаружена киста в области хвоста поджелудочной железы или опухолевидное образование.

У больных с запечёночной формой портальной гипертензии при проведении УЗИ обязательно оценивают диаметр и проходимость нижней полой вены ниже уровня печёночных вен: если она проходима - говорят о болезни Киари, если нет - диагностируют синдром Бадда-Киари.

Ангиографигеское исследование в некоторых случаях портальной гипертензии необходимо, несмотря на высокую информативность современных методов УЗИ. Это, например, относится к больным с внепечёночной портальной гипертензией, которым ранее была удалена селезёнка. При решении вопроса о пригодности для портокавальных шунтов сосудов мезентериального бассейна выполняют возвратную мезентерикопортографию. При сохранности ствола верхней брыжеечной вены и хорошем состоянии её ветвей можно планировать наложение мезентерикокавального анастомоза. Одновременно уточняют и форму гипертензии, так как всегда контрастируют сосуды печёночно-двенадцатиперстной связки (рис. 63-10).

ris-63-10.jpg

Рис. 63-10. Возвратная мезентерикопортограмма при внепечёночной портальной гипертензии: виден проходимый расширенный ствол верхней брыжеечной вены (VMS); ствол воротной вены (VP) проходим, но сужен, ветви воротной вены отсутствуют и замещены клубком сосудов.

Во время операции возможно выполнение прямой мезентерикопортографии через катетер, введённый в веточку верхней брыжеечной вены. Одновременно измеряют портальное давление аппаратом Вальдмана, что важно для оценки функции наложенного портокавального анастомоза. Снижение портального давления на 25-30% свидетельствует о его полноценности.

У больных с болезнью Киари целесообразно выполнение кавографии, во время которой обязательно измеряют давление крови в ней. Контрастирование нижней полой вены позволяет выявить её сдавление резко увеличенной печенью, а следовательно, поставить под сомнение возможность выполнения портокавального шунтирования. Измерение величины давления крови в нижней полой вене даёт возможность сделать окончательное заключение о возможности этой операции. В норме давление крови в этом сосуде 80-100 мм вод.ст., если нижняя полая вена сдавлена, то давление в ней возрастает свыше 200 мм вод.ст., что исключает выполнение шунтирующей операции. Другие инвазивные методы контрастирования сосудов портальной системы (прямую спленопортографию, прямую чрескожную чреспечёночную портографию) в настоящее время не применяют.

Наиболее безопасный путь получения информации о состоянии сосудов портальной системы - компьютерная спиральная томограмма с внутривенным болюсным усилением. К сожалению, данным методом исследования располагает очень ограниченное число лечебных учреждений, что ограничивает его широкое внедрение в практику.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия