Инструментальные методы диагностики и лечение абсцессов печени

18 Января в 18:57 2162 -1


Инструментальные методы диагностики

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативны УЗИ и рентгеновская КТ. Рентгенологическое исследование грудной клетки может представить лишь косвенные данные о наличии абсцесса печени, такие, как высокое стояние правого купола диафрагмы, облитерацию рёберно-диафрагмального и кардиодиафрагмального синуса, наличие справа плеврального выпота различного объёма, картину правосторонней нижнедолевой пневмонии. Абсцесс, расположенный в латеральных сегментах правой доли печени, может привести к расширению межрёберных промежутков.

УЗИ (рис. 46-1) и КТ (рис. 46-2) позволяют обнаружить абсцессы печени, уточнить их количество, форму, размеры и локализацию - параметры, играющие существенную роль в определении тактики лечения заболевания.

ris-46-1.jpg

Рис. 46-1. Ультразвуковая картина абсцессов печени.


ris-46-2.jpg

Рис. 46-2. Компьютерная томограмма при множественных абсцессах печени.

Помимо почти 100% чувствительности при выявлении печёночных абсцессов, эти методы визуализации практически не имеют противопоказаний. В процессе выполнения УЗИ и КТ у части пациентов с билиарной природой абсцессов уточняются причины заболевания: могут быть выявлены острый калькулёзный холецистит, жёлчная гипертензия доброкачественной или злокачественной природы.

В тех случаях, когда УЗИ или КТ не в состоянии уточнить причину возникновения абсцесса печени, а состояние больного не требует выполнения экстренного оперативного пособия, необходимо применение других диагностических методик. При наличии наружного жёлчного свища необходимо выполнить фистулохолангиографию (рис. 46-3), которая позволяет определить уровень препятствия оттоку жёлчи.

ris-46-3.jpg

Рис. 46-3. Рентгеноконтрастная холангиограмма - видны множественные абсцессы.

Данные МРТ или эндоскопической ретроградной холангиографии позволяют установить причину нарушения пассажа жёлчи у больных без наружной жёлчной фистулы. Наконец, изучение состояния толстой кишки с помощью ирриго- и колоноскопии помогает обнаружить заболевания, приведшие к формированию портальных абсцессов (дивертикулит, амёбная дизентерия, болезнь Крона).

В редких случаях, при подозрении на ишемию участков печени вследствие спонтанного тромбоза или ятрогенного повреждения сосудов портальной триады (после операций на печени или элементах гепатодуоденальной связки), целесообразно проведение ангиографического исследования. После исключения основных причин возникновения печёночных абсцессов тщательно исследуют полость рта, другие отдалённые органы и мягкие ткани в целях определения в них первичного очага инфекции.

Лечение

Цель лечения

Цель лечения абсцессов печени заключается в наиболее быстрой санации гнойных очагов и устранении гнойной интоксикации, кроме того, при непаразитарных абсцессах необходима ликвидация заболевания, приведшего к их образованию.

Амёбные абсцессы печени

В отличие от непаразитарных, лечение амёбных абсцессов печени при точном диагнозе и отсутствии осложнений (прорыва в брюшную или плевральную полость) следует начинать с консервативной терапии. Наиболее эффективно подкожное или внутримышечное введение эметина (эметина гидрохлорида раствор для инъекций 1%) по 1,5 мл
(15 мг) два раза в сутки в течение 6-8 дней. При необходимости дозу можно увеличить до 5 мл (50 мг) два раза в сутки. В процессе лечения возможны диспепсические явления, токсические полиневриты, описано также токсическое действие на миокард. Метронидазол (клион, трихопол), назначаемый по 750 мг три раза в сутки в течение 5-10 дней, является препаратом выбора при лечении амёбного абсцесса печени и эффективен в 95% случаев. Возможно и внутривенное введение препарата. При его применении температура тела нормализуется в течение 3-5 сут. Неудовлетворительные результаты лечения метронидазолом могут быть связаны с персистированием амёб в кишечнике или лекарственной резистентностью. Время, необходимое для исчезновения амёбного абсцесса печени, зависит от его размеров и колеблется от 10 до 300 дней. В целях воздействия на амёб, находящихся в кишечнике, необходим курс лечения амёбоцидными препаратами, действующими только в просвете желудочно-кишечного тракта. С этой целью назначают нифуратела (фуроат дилоксанид) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней либо йодохинол по 650 мг три раза в сутки в течение 20 дней.

Непаразитарные абсцессы печени

Лечение непаразитарного абсцесса печени не может быть ограничено антибактериальной терапией из-за её низкой эффективности без сопутствующего хирургического пособия. Единственным оперативным методом лечения абсцесса печени до развития методик УЗИ и КТ являлось прямое хирургическое вмешательство в виде наружного дренирования гнойной полости. Однако результаты подобного подхода были далеки от желаемых ввиду поздней диагностики и существенных трудностей обнаружения глубоко расположенного абсцесса во время операции.



В настоящее время методом выбора в лечении большинства пациентов с неосложнёнными непаразитарными абсцессами печени служат чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем УЗИ или КТ:
  • чрескожная пункция;
  • аспирация жидкости из полости абсцесса;
  • чрескожное дренирование.
Лечение небольших по размеру абсцессов следует начинать с чрескожных пункций в сочетании с назначением антибактериальных препаратов соответствующего спектра действия, переходя на дренирование лишь при неэффективности этих мероприятий. При обнаружении крупных абсцессов, наоборот, необходимо сразу же прибегать к установке дренажа. При наличии одного крупного и нескольких более мелких абсцессов больший по размеру абсцесс дренируют, мелкие пунктируют. Эффективность малоинвазивного лечения довольно высока и колеблется от 58 до 98% в зависимости от причин формирования абсцессов и их морфологических характеристик.

Необходимость выполнения чрескожной аспирации при амёбных абсцессах возникает при очень больших размерах абсцесса и угрозе его разрыва, особенно при локализации абсцесса в левой доле печени, а также при вторичном бактериальном инфицировании, сопровождающемся резким ухудшением состояния больного. В редких случаях чрескожную аспирацию выполняют при отсутствии улучшения на фоне адекватной противоамёбной терапии.

Для улучшения результатов чрескожного (малоинвазивного) лечения непаразитарных абсцессов печени требуется коррекция заболеваний, приведших к их появлению. Для этого после купирования гнойной интоксикации на фоне улучшения состояния пациентов выполняют оперативные пособия, направленные на устранение этиологического фактора. Это может быть резекция ободочной кишки с воспалёнными дивертикулами, эндоскопическое удаление камней из общего жёлчного протока, санация или замена ранее установленного в жёлчные протоки эндопротеза.

При билиарной природе абсцессов иногда нужно только восстановить пассаж жёлчи, и для регресса мелких абсцессов, сообщающихся с внутрипечёночными протоками, достаточно адекватно подобранной антибактериальной терапии.

У определённой категории пациентов существуют показания к открытому хирургическому вмешательству при абсцессах печени. Это необходимо при прорыве абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита. Операция в этом случае носит экстренный характер и заключается в хирургической санации брюшной полости и полости абсцесса с его дренированием.

Другим показанием к лапаротомии служит неэффективность чрескожного дренирования абсцесса вследствие:
  • чрезвычайной вязкости его содержимого;
  • наличия в полости абсцесса крупных секвестров печёночной ткани;
  • больших размеров и/или многокамерного характера полости абсцесса;
  • наличия толстой пиогенной капсулы из грануляционной ткани, которая препятствует спадению полости абсцесса даже на фоне адекватного чрескожного дренирования.
Хирургические вмешательства выполняются при множественных крупных абсцессах в обеих долях печени, при локализации множественных мелких абсцессов в одной анатомической доле или сегменте (либо в нескольких сегментах) печени (рис. 46-4).

ris-46-4.jpg

Рис. 46-4. Макропрепарат правой доли печени с абсцессами.

Традиционное хирургическое вмешательство показано при наличии у пациента заболевания гепатобилиарной системы, приведшего к образованию абсцесса, которое само по себе требует оперативной коррекции:
  • деструктивного холецистита с развитием контактного абсцесса печени в области ложа жёлчного пузыря;
  • гепатиколитиаза, не устранимого эндоскопическим или транспечёночным подходом;
  • ятрогенного повреждения жёлчных протоков или сосудов ворот печени;
  • рака жёлчного пузыря;
  • опухоли Клацкина и др.
При деструктивном холецистите выполняют холецистэктомию с санацией и дренированием полости в ложе жёлчного пузыря. При множественных абсцессах одной анатомической зоны печени (доли или сегмента), причиной которой послужила обструкция долевого или сегментарного протока (на фоне травмы, камня или опухоли), успешно производится анатомическая резекция печени, объём которой зависит от обширности поражения печёночной паренхимы: от удаления сегмента печени до анатомического варианта гемигепатэктомии с соответствующей стороны. Показания к анатомической резекции печени возникают и в случаях неэффективного чрескожного дренирования при гранулематозных изменениях в печени по периферии полости, которые препятствуют излечению пациента даже в условиях хирургического дренирования.

Прогноз

Общая летальность при абсцессах печени не превышает 10-15%. Прогноз улучшается при солитарном абсцессе правой доли печени. При множественных билиарных абсцессах, локализующихся в обеих долях печени, прогноз крайне неблагоприятен - выживают не более 20% пациентов.

С.Т. Шаповальянц, А.Т. Мыльников
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия