Эхинококкоз печени. Лечение, профилактика и прогноз

08 Марта в 19:57 12579 0


В настоящее время реально обеспечить выздоровление больного эхинококкозом может только хирургическое лечение. Разработки хирургов прошлого за прошедшие годы достаточно видоизменились и обогатились современными технологиями, обеспечивающими успех вмешательства.

Цель операции при эхинококкозе — удалить из организма эхинококковые кисты с их содержимым и при этом не оставить в печени или в брюшной полости сколексы и дочерние пузыри эхинококка, которые могут послужить причиной рецидива заболевания.

При решении вопроса о характере оперативного вмешательства следует исходить из положения, что при неосложненных формах кнаружи от материнского пузыря и фиброзной капсулы зародышевые элементы паразита отсутствуют. При осложненных формах через трещины в фиброзной капсуле сколексы могут проникать вне материнского пузыря. Число материнских пузырей может варьировать, тогда речь идет о множественном эхинококкозе.

Радикальность оперативного вмешательства зависит от полноценного удаления материнских пузырей с их содержимым при предотвращении попадания зародышевых элементов (дочерних пузырей и сколексов) в рану и оставления в ней.

При эхинококкозе на современном этапе развития хирургии осуществляются вмешательства, которые можно сгруппировать следующим образом:
- пункция кисты с удалением ее содержимого;
- закрытая одномоментная эхинококкотомия;
- иссечение паразита вместе с фиброзной капсулой, которое некоторые хирурги называют перицистэктомией;
- открытая эхинококкотомия;
- резекция печени.

Двухмоментные операции в современной хирургии эхинококкоза практически не применяются. Исключение составляют случаи множественного поражения печени и других органов брюшной и грудной полостей.

Пункция кисты

Пункция эхинококковой кисты с удалением ее содержимого и введением склерозантов может осуществляться при одиночных неосложненных кистах (без дочерних пузырей с их краевым расположением). Подобные вмешательства производятся также из мини-доступов. При осуществлении данной операции следует строго следить, чтобы содержимое кисты не попало в брюшную полость, что чревато возможностью развития анафилактического шока и рецидива заболевания.

Закрытая эхинококкотомия

Закрытая эхинококкотомия — операция, практически разработанная еще А.А. Бобровым (1894). Она осуществляется при единичных кистах.

Техника операции

По вскрытии брюшной полости необходимо тщательно проревизировать всю печень, чтобы уточнить количество и топографию кист. Эхинококковые кисты, выходящие на поверхность органа, — образования округлой формы с гладкой поверхностью, выступающей над уровнем капсулы печени. Обязательный осмотр всей печени продиктован необходимостью выявления кист в труднодоступных осмотру местах — на куполе правой доли, в задних отделах.

После осмотра необходимо ощупать обе половины, так как кисты, лежащие в толще органа, плотнее печеночной ткани. После обнаружения кисты и уточнения ее локализации тщательно отгораживают операционное поле от остальной брюшной полости марлевыми салфетками для предупреждения обсеменения зародышевыми элементами эхинококка. Затем накладывают две держалки на фиброзную капсулу кисты, стараясь не проколоть ее стенку. 


Эхинококкоз печени. Наложение держалок на стенку кисты
Эхинококкоз печени. Наложение держалок на стенку кисты

Затем можно поступить двояко: либо после осторожного рассечения только фиброзной капсулы материнский пузырь эхинококка удаляют целиком со всем содержимым, либо проводят пункцию кисты — отсасывают часть жидкости и вводят в полость кисты 1—2 мл раствора формалина или настойки йода, чтобы хотя бы частично обезвредить сколексы эхинококка, находящиеся в эхинококковой жидкости. Уменьшению напряжения в полости кисты способствует удаление части жидкости во время пункции.


Эхинококкотомия. Пункция кисты
Эхинококкотомия. Пункция кисты

Некоторые авторы предлагали специальные эхинококкотомы, предупреждающие попадание жидкости и сколексов в рану во время вскрытия пузыря. Этот инструмент включает отсос, предупреждающий вытекание содержимого пузыря во время пункции [Бабур Д.А., 1976]. Затем кисту вскрывают в месте пункции путем рассечения фиброзной капсулы и содержимое кисты (хитиновую оболочку и дочерние пузыри) удаляют с помощью инструмента или отсоса. 


Эхинококкотомия. Вскрытие кисты
Эхинококкотомия. Вскрытие кисты

Эхинококкотомия. Удаление хитиновой оболочки и содержимого кисты
Эхинококкотомия. Удаление хитиновой оболочки и содержимого кисты

Киста может содержать большое количество дочерних пузырей и до 8-12 л жидкости. После опорожнения кисты аналогичным образом поступают со второй кистой, если таковая имеется. В случае близкого расположения кист друг к другу удобно вскрыть полость второй кисты не со стороны поверхности печени, а со стороны просвета первого удаленного пузыря через фиброзную капсулу паразита.

Вскрытие второй кисты через стенку опорожненного ранее пузыря
Вскрытие второй кисты через стенку опорожненного ранее пузыря

Это предотвращает попадание зародышевых элементов в свободную брюшную полость. После опорожнения кисты и удаления хитиновых оболочек и дочерних пузырей эхинококка следует обработать полость дезинфицирующим раствором, убивающим сколексы паразита. Как показали исследования, при осложненных формах эхинококкоза в толще фиброзной капсулы образуются трещины, через которые сколексы могут проникать в ткань печени. 


Сколекс в стенке фиброзной капсулы. Микрофотография. Гематоксилин-эозин. X 200
Сколекс в стенке фиброзной капсулы. Микрофотография. Гематоксилин-эозин. X 200

В связи с этим Б.И. Альперович предложил после частичного иссечения фиброзной капсулы остающиеся ее отделы подвергать криодеструкции с целью разрушения возможно имеющихся в ее толще зародышевых элементов.

Дальнейшая тактика хирурга при закрытой эхинококкотомии заключается в максимальной окклюзии остающейся полости. Наиболее целесообразно частичное иссечение фиброзной капсулы в отделах, где она располагается на поверхности печени. Остающиеся отделы ее подвергают ушиванию несколькими узловыми или кисетными швами.


Ушивание фиброзной капсулы после эхинококкотомии
Ушивание фиброзной капсулы после эхинококкотомии

Можно ушивать стенки полости в несколько этажей, вворачивая ее в просвет с помощью инструмента. В.А Вишневский (1965) предлагал частично резецировать избыточные края полости, превращая ее в корытообразную. Этот прием применим, когда киста лежит близко к краю печени. Остающуюся полость кисты можно ликвидировать, заполняя ее сальником на ножке [KouriasW.K., 1968; Аскерханов Р.П., 1976]. 


Тампонада сальником кисты после эхинококкотомии
Тампонада сальником кисты после эхинококкотомии

Методика удобна, но неприменима при очень больших размерах кист или Рубцовых сморщиваниях сальника. С появлением современных биологических клеев поступили предложения по клеевому закрытию полостей после удаления эхинококковых кист в печени [Бабур А.А., 1976]. Эта методика также заслуживает внимания, поскольку позволяет ликвидировать оставшуюся полость в печени.

После закрытой эхинококкотомии брюшная полость может быть ушита наглухо. Необходимо отметить, что ряд хирургов предлагает заменить термин «закрытая эхинококкотомия» термином «эхинококкэктомия», поскольку во время этого вмешательства удаляется паразитарная киста из печени. Учеты» факт многолетнего употребления термина «эхинококкотомия», мы полагаем, что этот термин следует оставить, хотя название операции «эхинококкэктомия» точнее определяет сущность вмешательства.

Закрытая одномоментная эхинококкотомия — довольно распространенная операция. Многие хирурги считают ее операцией выбора при эхинококкозе печени. При тщательном выполнении вмешательства и применении методики частичного иссечения фиброзной капсулы и соответствующей обработки ее остающихся отделов с тампонадой сальником или ушиванием остающейся полости операция гарантирует выздоровление больного при малой вероятности развития рецидивов заболевания.

Открытая эхинококкотомия

В случае, когда хирург во время операции сталкивается с большой кистой с множеством бухт и выростов и к моменту завершения операции не уверен в полном удалении зародышевых элементов паразита, а также в случаях, когда имеется нагноение кисты, протекающее по типу абсцесса печени со значительной общей воспалительной реакцией, следует осуществить открытую эхинококкотомию.

После удаления хитиновых оболочек, содержимого кисты и обработки полости ее края подшивают к краям раны. При этом следует учитывать два момента. Место фиксации стенки кисты к брюшной стенке должно соответствовать примерно ее расположению и не создавать затруднений для оттока содержимого.


Открытая эхинококкотомия
Открытая эхинококкотомия

Разрез стенки фиброзной капсулы не должен быть слишком мал. Малые разрезы стенки кисты не обеспечивают достаточного оттока, ведут к задержке содержимого в полости и неудовлетворительному течению послеоперационного периода. Полость кисты после открытой эхинококкотомии должна заживать вторичным натяжением со дна. Поэтому после фиксации к брюшине краев стенки кисты полость заполняют марлевыми тампонами. Дренирование кисты трубками можно применять при условии проведения в послеоперационном периоде активной круглосуточной аспирации.

Перицистэктомия

Иссечение паразитарной кисты с фиброзной капсулой (перицистэктомия) показано при осложненных формах эхинококкоза, особенно при значительном обызвествлении фиброзной капсулы паразита. Против этого вмешательства выступали B.C. Семенов (1950) и О.Б. Милонов (1972), которые приводили в пользу своего мнения факт значительного кровотечения при иссечении эхинококковой кисты с фиброзной капсулой из-за плотных сращений ткани печени с капсулой и большого количества сосудов по периферии кисты.

Однако В.А. Вишневский и В.А. Кубышкин обоснованно защищают это вмешательство, утверждая, что при значительных обызвествлениях капсулы оставшаяся после эхинококкотомии полость длительное время не заживает. Полное удаление кисты с фиброзной капсулой — более радикальное вмешательство, поскольку более надежно предупреждает рецидивы заболевания, а современные методы гемостаза во время операции позволяют осуществлять вмешательство с минимальной кровопотерей. Это обеспечивается использованием во время операции ультразвукового аспиратора, аргонового усиления, клипирования сосудов по периферии кисты. Авторы получили при использовании этого вмешательства хорошие результаты.

Резекция печени

Резекция печени при эхинококкозе — самая радикальная операция, обеспечивающая больному полное излечение и дающее наилучшую гарантию от возникновения рецидивов заболевания. Сторонниками резекции печени при эхинококкозе являются Г.И. Веронский (2005) и В.А. Журавлев (2005). Б.И. Альперович, учитывая сложности резекции печени и малую доступность этого вмешательства для широкого круга хирургов, утверждает, что резекцию печени при эхинококкозе следует осуществлять при краевом расположении кисты — в случаях, когда паразитарная киста занимает нею всю или половину печени, при множественных кистах и рецидивах эхинококкоза.

Эту операцию нужно осуществлять в специализированных учреждениях и крупных гепатологических центрах. В то же время закрытая эхинококкотомия при соблюдении перечисленных условий позволяет в большинстве случаев получить положительные результаты при минимальном риске.

Нельзя обойти вопрос о характере резекции печени при эхинококкозе. Некоторые авторы (B.C. Шапкин, Г.И. Веронский) признают целесообразным при эхинококкозе осуществлять анатомическую резекцию печени. Б.И. Альперович операцией выбора считает атипичную резекцию, за исключен ием тех случаев, когда патологический процесс занимает всю долю или половину органа.

Основанием к такому заключению служат следующие соображения: нет необходимости производить резекцию вдали от края паразитарной кисты, так как непораженная часть печени обычно изменена незначительно, и подобная резекция позволяет убрать только измененные отделы печеночной ткани. Разработанная методика резекции печени позволяет успешно резецировать необходимые участки органа практически любого объема.


Эхинококкоз печени. Резекция правой доли. Макропрепарат
Эхинококкоз печени. Резекция правой доли. Макропрепарат

Типовые операции при эхинококкозе в большинстве случаев дают возможность излечить больного и предупредить рецидив заболевания.

Осложнения эхинококкоза

При некоторых осложнениях характер вмешательства может меняться. К этим случаям относятся нагноения кисты, прорывы в брюшную и плевральную полости и желчно-бронхиальные свищи.

ри нагноении кисты, протекающем по типу абсцесса печени, больной нуждается в срочном оперативном вмешательстве, которое заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании полости кисты. В данном случае операция производится по типу открытой эхинококкотомии.

При прорыве кисты в желчные пути больному показано срочное оперативное вмешательство. Характер его определяется характером поражения желчных путей, размерами и локализацией кисты в печени и состоянием больного. Последнее нередко бывает решающим в определении объема предстоящей операции.

При тяжелом состоянии больного операция ограничивается холедохотомией с наружным дренированием желчных путей, чтобы обеспечить отток желчи и получить возможность отмыть желчные пути от остатков хитиновых оболочек паразита, не удаленных во время операции. Некоторые авторы предлагают дренировать протоки через вскрытую эхинококковую кисту, полагая, что эффект этой операции аналогичен предыдущей.

В случаях, когда состояние больного позволяет, следует произвести операцию закрытой эхинококкотомии и после холедохотомии убрать оболочки и дочерние пузыри из желчных путей с последующим их дренированием. При наличии достаточно больших желчных свищей их следует ушить. Для ликвидации свищей применяют, кроме обычных швов, плазменный скальпель. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути — опасное осложнение. Летальность при нем связана с развитием гнойного холангита, желчного перитонита, кровотечений и составляла 25-47%. Использование современных методик позволило значительно сократить летальность при этом осложнении.

Прорыв эхинококковой кисты в плевральную или брюшную полость также требует срочного оперативного вмешательства, заключающегося в тораколапаротомии или лапаротомии и тщательном туалете соответствующей полости с промыванием ее раствором антисептиков, удалением дочерних кист и эхинококкового песка и дренированием полости плевры или брюшной полости. Прорвавшуюся кисту в печени обрабатывают по описанным выше правилам. Исходы таких вмешательств зависят от клинической формы осложнения.

Наличие желчно-бронхиального свища также является абсолютным показанием к операции, но она, как правило, не производится экстренно. Возможен короткий период подготовки больного. Подход к свищу целесообразно использовать трансторакальный, что позволяет предотвратить ряд осложнений (асфиксия и др.). Использование предоперационной пломбировки свища через бронхоскоп позволяет уменьшить возможность развития этих осложнений.

Трансторакальный подход при оперативном вмешательстве по поводу желчно-бронхиального свища рекомендуют А.В. Овчинников (N63), Л.И. Алексеева (1965) и Б.И. Альперович (1972). Характер предпринимаемого вмешательства также различен. Л.И. Алексеева (1965), И.Я. Дейнека (1968), А.В. Овчинников (1963) придерживаются радикальной тактики и стремятся к резекции пораженного отдела легкого и радикальной операции на печени. Р.А. Варшавер (1963), Л.Г. Смоляк (1959) ограничиваются только ушиванием свища и тампонадой раны.

С.Д. Попов и Н.Н. Гурин (1964) проводили только вскрытие и тампонаду гнойной полости. Б.И. Альперович считает недостаточным простое разобщение свища без ушивания отверстия в бронхе или резекции легкого, поскольку оно обычно приводит к рецидиву. Он считает операцией выбора ушивание свища или резекцию легкого и эхинококкотомию кисты в печени.

Применение криохирургической техники открыло новые перспективы в хирургическом лечении эхинококкоза. Стали возможными операции криорезекции печени. Обработка криодеструктором полостей после эхинококкотомии также дала положительные результаты и надежно предупреждает рецидивы заболевания.


Криодеструкция фиброзной капсулы при эхинококкотомии
Криодеструкция фиброзной капсулы при эхинококкотомии

Предложенная техника криохирургической обработки полостей паразита во время эхинококкотомии с последующей тампонадой сальником позволила получить положительные результаты у всех оперированных больных (1972) указывает цифры от 1 до 3%. При этом все авторы отмечают, что исходы резекций печени и закрытых эхинококкотомий значительно лучше, чем операций с наружным дренированием кист. Это вполне объяснимо, поскольку в настоящее время операции с дренированием кист производят, как правило, при осложненных формах заболевания с нарушенной функцией печени.

Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза хорошие. После радикальных операций большинство больных возвращается к труду. Но заболевание дает рецидивы, частота которых колеблется в значительных пределах. Л.В. Полуэктов и соавт. (1997) считают, что рецидивы наступают в 8—36%, а Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005) — в 14,7% случаев.

Рецидивы могут возникать как в первые годы после операции, так и через 3-5 и даже 10 лет после нее. И.Я. Дейнека считает, что рецидивы бывают следствием:
- неполного удаления дочерних пузырей из полости фиброзной капсулы;
- оставления незамеченных во время операции кист;
- обсеменения брюшной полости и операционной раны при разрыве кисты;
- повторной инвазии зародышами паразита, если больной находится в неблагоприятных эпидемиологических условиях;
- технических погрешностей операции.

Анализируя все перечисленные варианты, можно прийти к заключению, что ни в одном из них не имеет места истинный рецидив заболевания. Все, что считается рецидивами эхинококкоза, — не что иное, как следствие либо неполноценной ревизии печени (оставление кист), либо реинвазия больного эхинококком.

Радикальное удаление материнского пузыря эхинококка с соблюдением всех предосторожностей против диссеминации или оставления неудаленных пузырей гарантирует успех операции. В нашей клинике большое значение для достижения радикализма вмешательства придают использованию криохирургической техники во время операций, особенно криодеструкции фиброзной капсулы во время осуществления закрытой эхинококкотомий.

Лекарственное лечение эхинококкоза длительное время привлекает внимание исследователей. Реальные результаты получены только в последние годы. Еще в 1951 г К. Гарсия применил тимол для лечения больных эхинококкозом и получил ободряющие результаты. Этот метод затем применяли и другие авторы.

С 1996 г. в клинике стали применять препарат албендазол, который использовали как для противорецидивного лечения после проведенных хирургических вмешательств, так и в качестве самостоятельного метода терапии. Для лечения применяется албендазол и его производные. Препарат назначают курсами по 10—20 мг на килограмм массы тела в сутки. Курс лечения длится 30 сут, и через 15 сут курс его повторяют.

Для излечения больного необходимо 3-5 курсов. Медикаментозное лечение применяют как дополнение к хирургическому для профилактики рецидивов заболевания и у пациентов, которые недоступны операции из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения албендазолом гидатидного эхинококкоза печени и легких составляет 40-70%.

Профилактика

Проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний эхинококкозом, а также соблюдение мер личной гигиены в сочетании с санитарной пропагандой привели к значительному снижению заболеваемости эхинококкозом в нашей стране, Италии, Греции и других странах.

Профилактика заболевания складывается из государственной и личной профилактики. Государственная профилактика эхинококкоза заключается в декретированном запрете подворного забоя животных (овец, свиней, коров). Забой должен осуществляться только на мясокомбинатах или ветеринарных участках под надзором ветеринарных работников с выбраковкой органов, пораженных эхинококком. Последние должны уничтожаться путем сжигания или захоронения с обязательной обработкой хлорной известью.

Воздействие на окончательных хозяев паразита предусматривает отлов бродячих собак и обязательную дегельминтизацию служебных и домашних животных 2 раза в год. Личная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, особенно после общения с собаками.

Прогноз

Прогноз при эхинококкозе вполне благоприятный при своевременной диагностике и проведении хирургического лечения с использованием противорецидивной терапии албендазолом.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия