Эхинококкоз печени. Клиническая картина

08 Марта в 19:31 3354 0


Паразитарная киста, растущая в печени, оказывает на организм хозяина многообразное влияние, которое можно определить как механическое, химическое и биологическое воздействие. По мере роста паразитарная киста сдавливает и сдвигает трубчатые структуры печени. Когда сдавленными оказываются магистральные сосуды и протоки, наступают расстройства кровообращения в тех или иных отделах печени, нарушается венозный отток от нее и приток воротной крови. При сдавлении желчных путей нарушается пассаж желчи в кишечник.

Все это в стадии осложнений находит свое клиническое выражение. Всасывание в кровь продуктов жизнедеятельности паразита, а при его некрозе и нагноении — продуктов гнойного распада ведет к хронической интоксикации. Через хитиновую оболочку постоянно проникают в тканевую жидкость и в кровь чужеродные белки, которые ведут к аллергизации организма, что нередко определяет первые клинические проявления заболевания.

В бессимптомном периоде, который может длиться годами, киста еще не достигает больших размеров. Интоксикация не выражена, а симптомы сдавления трубчатых образований печени отсутствуют. Больные в этом периоде нередко жалуются на недомогание, беспричинную утомляемость и некоторые проявления аллергизации организма — кожный зуд, крапивницу, зуд кончика носа, иногда беспричинные поносы.

При обследовании подобных больных следует иметь в виду, что среди других причин, вызывающих аллергию, таких как бронхиальная астма, инвазия круглыми червями или лентецом, может быть заболевание эхинококкозом, особенно в местностях, эндемичных по этому паразиту.

Когда киста достигает достаточно больших размеров, появляются местные признаки болезни. Больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье, переполнение желудка, тошноту, отрыжку. При объективном исследовании у них часто можно определить неравномерно увеличенную печень. Симптом гепатомегалии - один из главных симптомов эхинококкоза, он встречается очень часто. Печень увеличена неравномерно.

В области кисты определяется округлой формы плотно-эластическое образование, безболезненное или слегка болезненное при пальпации. Подвижность кисты ограничена, и, как правило, она смещается только вверх и вниз при дыхании вместе с печенью. Исключение составляют редкие локализации при краевом расположении кисты, когда она может совершать маятникообразные движения. При локализации кисты на диафрагмальной поверхности, что встречается не столь часто, локального увеличения печени не наблюдается, но она вся смещается кистой вниз и выходит из-под реберной дуги.

Когда киста достигает очень больших размеров, может развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, что иногда приводит к ошибочным заключениям при определении локализации паразита. Стенка кисты, наполненная жидкостью и дочерними пузырями, довольно напряжена.

По мнению А.А. Шалимова (1975), она находится под давлением около 300 мм вод. ст. Поэтому почти никогда не удается в области кисты определить симптом флюктуации, который иногда появляется при развитии некоторых осложнений эхинококкоза. Описываемый многими исследователями симптом дрожания гидатид мы ни разу не сумели определить у своих больных. Вероятно, он встречается не так уж часто.

Осложнения

По мере роста и увеличения эхинококковой кисты в печени наступает период осложнений. Среди осложнений эхинококка печени наблюдаются обызвествление кисты, ее асептический некроз, нагноение и прорыв в просвет полых органов, трубчатые структуры печени и соседние полости тела (грудную, брюшную), а также, при сдавлении элементов ворот, — портальная гипертензия и механическая желтуха.

Обызвествление стенки эхинококковой кисты в большей или меньшей степени всегда имеет место. Но при значительном обызвествлении киста превращается в каменистой плотности известковый шар, наполненный детритом погибшего паразита. Есть мнение, что гибель паразита, а точнее, его асептический некроз предшествует отложению извести в стенках кисты. Возможно, что оба процесса проходят параллельно.

Асептический некроз и обызвествление кисты — не худший исход течения эхинококкоза, но все же это осложнение, хотя и несет в себе гибель паразита, не излечивает больного, так как остается механическое воздействие обызвествленной кисты на ткань печени и ее трубчатые структуры, и под влиянием попадания инфекции (обычно эндогенной) часто происходит нагноение кисты.

Обызвествленная киста нередко проявляет себя небольшими симптомами дискомфорта в правом подреберье (тяжесть, боли, чувство давления), наличием пальпируемой «опухоли» каменистой плотности и диспепсическими расстройствами.

Нагноение кисты встречается в 15—34% случаев эхинококкоза [Милонов О.Б., 1972; Шалимов А.А., 1975]. Наблюдается либо асептический некроз кисты, либо гнойный процесс по типу абспедирования. Чаще всего встречается асептический некроз кисты, когда материнский пузырь оказывается наполненным распадающимися дочерними пузырями и детритом; встречаются также единичные жизнеспособные дочерние пузыри и сколексы. Клиническая картина асептического некроза кисты обычно бедна проявлениями. Встречаются больные, у которых симптоматика минимальна или отсутствует.

Иногда содержимое кисты инфицируется за счет экзогенной или эндогенной инфекции, жизнеспособные элементы погибают, а патологический процесс протекает по типу абсцесса печени. Необходимо отметить, что клинические проявления абсцедирования при эхинококкозе в большинстве случаев значительно мягче, чем при обычном микробном абсцессе печени, так как фиброзная капсула паразита служит препятствием для проникновения токсинов в кровеносное русло.

Клиническое течение нагноившегося эхинококка печени характеризуется общими и местными симптомами. Из общих симптомов отмечают: недомогание, слабость, озноб, сменяющийся проливным потом, небольшая субиктеричность склер, повышенная температура. Больные жалуются на боли, часто распирающего характера, в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и поясницу справа.

Иногда выражен френикус-симптом. При объективном исследовании удается выявить неравномерное увеличение печени, болезненность и нередко симптом флюктуации при больших кистах. При локализации кисты вблизи желчного пузыря клиника нагноения кисты может симулировать приступ острого холецистита и даже послужить причиной ошибочного предоперационного диагноза.

Прорывы эхинококковых кист в желчные пути встречаются в 5-10% случаев гидатидного эхинококкоза печени. И.Я. Дейнека на 5 330 случаев эхинококкоза (сборная статистика) отметил поражение желчных путей в 300 наблюдениях (3,56%) и сам наблюдал 5 больных с подобным осложнением. В то же время Г.И. Йулдашев описал лечение 41 пациента, а А.Р. Рабиев и соавт. — 51 пациента с подобным осложнением.

Растущая киста вызывает пролежень стенки желчного протока, и происходит прорыв ее содержимого в просвет желчевыводящей системы печени. И.Я. Дейнека считает, что при этом в 55% поражается общий желчный проток, а в 7,6% — желчные протоки. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути всегда опасен для жизни больного. По данным Деве (1937), от этого осложнения раньше погибало 75% больных.

Опасность заключается в том, что хитиновые оболочки эхинококкового пузыря механически закупоривают желчные пути, а присоединение инфекции на фоне механической желтухи вызывает развитие гнойного холангита, который приводит к гибели больного. Ф.Г. Назыров (2005) выделяет при описании этого осложнения три типа клинических проявлений: с выраженной клиникой, со стертой клиникой и без клинических проявлений.

Клинические проявления этого осложнения часто сходны с явлениями острого холецистохолангита с механической желтухой: внезапное начало, сопровождающееся болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку и поясницу, повышение температуры с ознобами, рвота и появление желтушного окрашивания склер, кожи, темной мочи.

При объективном исследовании определяются симптомы гнойной интоксикации и желтухи, боли и мышечное напряжение в правом подреберье, где может в некоторых случаях пальпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь. Это увеличение желчного пузыря из-за механической блокады протоков оболочками кисты может убедительно симулировать клинику острого холецистита.

Если описанная клиническая картина развивается у больного с эхинококкозом печени или удается выяснить, что до развития острых явлений у больного была увеличена печень, а в момент исследования это увеличение не определяется, то может быть установлен диагноз прорыва кисты в желчные пути. В диагностике этого осложнения решающую роль часто играют ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

На операционном столе диагноз становится ясным, когда при наличии эхинококковой кисты в печени определяются напряженные желчные протоки, из которых при холедохотомии удается извлечь белые обрывки оболочек кисты или дочерние пузыри эхинококка.

Прорывы эхинококковых кист в брюшную полость или в плевральную полость — серьезное осложнение эхинококкоза. Обычно это результат незначительной травмы, когда достигший больших размеров эхинококковый пузырь разрывается, а его содержимое изливается в плевральную или брюшную полость. По данным Ю.А. Волоха (1968), на 79 клинических осложнений эхинококкоза у 9 больных наблюдались прорывы в брюшную, а у 5 — в правую плевральную полость.

На 1 037 случаев эхинококкоза наблюдали перфорации у 73 больных (7%), при этом прорывы в плевральную полость были у 19 больных (1,83%) [Kourias W.K., 1971]. И.Я. Дейнека (1968) наблюдал частоту перфорации эхинококковых кист в 8,4%; Г.Й. Йулдашев (2005) — 6%; A.M. Хаджибеков и соавт. (2005) — в 12,2% наблюдений. Таким образом, частота этого осложнения колеблется в довольно широких пределах от 1,4 до 14,3% [Дудкевич ГА, 1958; Хаджибаев A.M., и др. 2005; Kourias W.K., 1968].

Клинические проявления этого осложнения различны. Большинство авторов выделяют три клинические формы этого осложнения: бессимптомную; с малыми клиническими проявлениями, протекающую в виде хронического эхинококкового плеврита или перитонита; и с бурными клиническими проявлениями, с аллергическим шоком и прогрессирующим течением перитонита или плеврита.

Г. Мондор (1939) полагает, что прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость дает две основные клинические формы. При прорыве нагноившегося эхинококкового пузыря развивается клиническая картина острого гнойного перитонита, аналогично таковому при перфорации любого полого органа (желудок, кишечник и др.).

При перфорации нагноившейся эхинококковой кисты клинические проявления зависят не только от количества жидкости и пузырей, изливающихся в брюшную полость, но и от степени сенсибилизации организма к чужеродному белку. Эти изменения укладываются в картину анафилактической реакции организма в различной степени выраженности с последующим развитием эхинококкового вялотекущего перитонита или плеврита и диссеминации эхинококковых кист по брюшной полости.

При перфорации в брюшную полость внезапно появляется боль в правом подреберье, распространяющаяся по всему животу. При прорывах в плевральную полость наблюдаются боли в груди, одышка, затруднения дыхания, сухой кашель. У сенсибилизированных больных может развиться анафилактический шок, который иногда приводит к гибели больного. В клинике наблюдалась больная, у которой анафилактический шок, развившийся после прорыва эхинококковой кисты в брюшную полость, потребовал активных реанимационных мероприятий на протяжении трех суток.

В других случаях с момента купирования шока появляются симптомы аллергии — зуд, крапивница, чувство удушья, тахикардия, больной бледен, лицо покрыто холодным потом. Нередко момент перфорации сопровождается потерей сознания и падением артериального давления.

«Опухоль» печени, определявшаяся у больного до момента прорыва, может исчезнуть или изменить свои размеры и форму. Одновременно определяется наличие жидкости в животе или в плевральной полости, появление опухолевидных образований в разных отделах брюшной полости и резко выраженные симптомы раздражения брюшины.

Степень выраженности общей и местной реакции при прорывах эхинококковых кист может значительно варьировать: от бурной картины анафилактического шока и выраженных симптомов перитонита, делающих клинические проявления сходными с таковыми при перфоративной язве, до незначительных болей в подреберье, сопровождающихся чувством облегчения от тяжести в области печени.

Г. Мондор описывает наблюдение, когда после подобного синдрома с незначительными болевыми ощущениями и появлением чувства облегчения у больного было эвакуировано из брюшной полости 56 л жидкости. Он полагает, что бурные проявления прорыва гидатидозной кисты печени в брюшную полость наблюдаются в 53% случаев всех перфораций. 

Б.И. Альперович оперировал больную, у которой во время операции аппендэктомии, осуществленной в другом лечебном учреждении, произошел прорыв огромной эхинококковой кисты в брюшную полость. У больной развился тяжелейший анафилактический шок, потребовавший реанимационных мероприятий в течение трех суток. Во время последующих операций после улучшения состояния пациентки у нее из брюшной полости было удалено множество дочерних кист, рассеянных по всем отделам брюшной полости. Больная поправилась.

Желчно-бронхиальные свищи встречаются сравнительно редко, но эхинококкоз является одной из главных причин их образования. Частота возникновения таких свищей в 0,4-1,8% случаев была связана с эхинококкозом печени. По Ю.М. Серпуховитину, к 1959 г. в литературе описано 32 наблюдения желчно-бронхиальных свищей на почве эхинококкоза с летальностью 60%. Обычно наблюдения отдельных авторов не превышают 1—3 случаев, и только Ювара и соавт. (1958) сообщили о 7 больных. Г.Д. Вилявин и соавт. к 1979 г. собрали описание 85 желчно-бронхиальных свищей. Причиной их у 39 был эхинококкоз.

Клинические проявления желчно-бронхиальных свищей довольно характерны. И. Фэгэрэшану (1976) считает, что эволюция билио-бронхиальной фистулы протекает в три этапа: гепатодиафрагмальный, пневмо-бронхиальный и гепато-бронхиальный. Каждый из них имеет свою клиническую симптоматику.

В течении желчно-бронхиального свища Б.И. Альперович выделяет два периода. Первый период — предперфоративное состояние, которое характеризуется как грипп, пневмония. Второй период — момент прорыва кисты в просвет бронхиального дерева. Он характеризуется внезапным отделением большого количества прозрачной жидкости или желчи с мокротой и рвотными массами. У больного может наступить даже асфиксия.

С жидкостью откашливается большое количество белых пленок — обрывков хитиновых оболочек кисты и мелкие дочерние пузыри эхинококка. Если у больного не наступает асфиксия, то состояние его улучшается. Но постоянно происходит отделение мокроты с желчью. У многих больных количество мокроты увеличивается в положении лежа, а также после приемов пищи, особенно жирной.

При сдавлении растущей кистой элементов глиссоновых ворот печени у больных развиваются портальная гипертензия и механическая желтуха. Портальная гипертензия характеризуется появлением асцита, увеличением селезенки и кровотечениями из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен. На брюшной стенке контурируются расширенные вены («корона Медузы»).

При сдавлении желчных путей у больных развивается механическая желтуха, которая характеризуется желтушным окрашиванием склер и кожных покровов, появлением кожного зуда, обесцвеченного кала и темной мочи с соответствующими изменениями биохимических показателей — увеличением уровня билирубина сыворотки крови с преобладанием прямых фракций, появлением уробилина в моче и отсутствием стеркобилина в кале.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия