Эхинококкоз печени. История, эпидемиология и классификация

08 Марта в 19:10 6365 0


Эхинококкоз — заболевание, развивающееся в результате проникновения в организм человека и развития в нем личиночной стадии ленточного червя эхинококка.

История

Заболевание известно со времен глубокой древности. Еще Гиппократ писал о «Jecur aqua repletum» — печени, наполненной водой. В трудах Цельса, Аретея говорится о «Cystides» — кистах в печени. В 1681 г. Реди описал червя, а в 1833 г. Зибольд воспроизвел в эксперименте цикл развития паразита. В настоящее время биологический цикл развития эхинококка достаточно изучен.

История хирургического лечения эхинококкоза относится в основном к XIX веку, когда стали предприниматься попытки хирургическим путем удалить паразитарную кисту из печени. В древней Греции Гиппократ пытался лечить больных путем прожигания тканей брюшной стенки над увеличенной печенью с целью выпустить из нее якобы переполнявшую печень воду.

Современные представления о хирургическом лечении эхинококкоза начинаются с 1874 г., когда Фолькман осуществил открытую двухмоментную эхинококкотомию. Вмешательство заключалось в разрезе брюшной стенки над кистой с последующей тампонадой салфетками с 3% карболовой кислотой. После образования стойких сращений полость кисты вскрывали во время второго этапа операции, и после опорожнения она заживала вторичным натяжением.

Аналогичное вмешательство осуществил Линдеман (1871, 1879), который после вскрытия и опорожнения кисты подшил ее края к краям раны брюшной стенки. Тортон (1883) и Кониг (1890) произвели закрытую операцию, которая заключалась во вскрытии и опорожнении кисты с последующим ушиванием ее и наложением глухого шва брюшной стенки. Подобное вмешательство было сделано в то же время Билротом, но оно почти не нашло отражения в литературе, поскольку автор наполнил полость кисты 10% йодоформглицериновой эмульсией и больной погиб от отравления.

Особое место в лечении эхинококкоза занимают отечественные хирурги А.А. Бобров и С.И. Спасокукоцкий, которые внесли большой вклад в борьбу с этим заболеванием и способствовали разработке методов оперативной техники, не потерявших своего значения до наших дней. А.А. Бобров (1894) широко применял одномоментную закрытую эхинококкотомию.

Для дезинфекции полости кисты и предупреждения рецидивов после вскрытия и удаления ее содержимого он предлагал обрабатывать стенки кисты 10% настойкой йода с последующим протиранием марлевыми салфетками. Большой авторитет А.А. Боброва, тщательная разработка методики операции и хорошие результаты способствовали внедрению одномоментной закрытой эхинококкотомии в хирургическую практику. Это вмешательство почти в неизмененном виде применяется и сейчас.

Для обеззараживания полости кисты после удаления герминативной оболочки и дочерних пузырей применяли также формалин [Спасокукоцкий С.И., 1926] и другие вещества. Наибольшее распространение получил 9% раствор формалина, предложенный С.И. Спасокукоцким. Он же в 1926 г. предложил оригинальную при этом заболевании операцию — одномоментную закрытую эхинококкотомию при нагноившейся эхинококковой кисте.

Эту операцию автор предлагал осуществлять в случаях асептического некроза паразита, когда при наличии гноя в полости кисты отсутствуют симптомы гнойника печени. Операция С.И. Спасокукоцкого сыграла большую роль в улучшении результатов хирургического лечения эхинококкоза и сокращения сроков лечения больных.

В.И. Разумовский (1900) предложил после закрытой одномоментной эхинококкотомии накладывать на края стенки кисты восьмиобразные швы, которыми последняя фиксируется к брюшной стенке в области операционной раны. В случае нагноения в полости кисты ее легко дренировать через рану и таким образом можно избежать гнойного перитонита.

Дальнейшее совершенствование операции эхинококкотомии проходило по пути более полной ликвидации остаточной полости после удаления элементов паразитарной кисты. В хирургии из многих предложений нашли широкое применение сшивание полости кисты изнутри (капитонаж) по Делбе (1895) и тампонада полости кисты сальником [Аскерханов Р.П., 1964; KouriasW.K., 1968].

Операция одномоментной закрытой эхинококкотомии нашла широкое применение в хирургии эхинококкоза. Примерно в то же время было произведено иссечение паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой (Lawson-Tait, 1887). Впоследствии это вмешательство пропагандировали Н.И. Напалков (1904) и А.В. Мельников (1956). Но эта операция не находила применения в практике отечественных хирургов.

B.C. Семенов к 1953 г. собрал сведения только о 260 подобных операциях с 11,2% смертности. В связи с массивными кровотечениями, осложнявшими операции иссечения кист с фиброзной капсулой, это вмешательство было оставлено большинством хирургов, тем более что закрытая эхинококкотомия, операция несравненно более простая, давала не худшие результаты.

В 1888 г. Loretta впервые в мире выполнил резекцию участка печени с эхинококковой кистой. В России эта операция была впервые осуществлена С.П. Федоровым в 1918 г. В связи с трудностями и опасностями операции резекции печени она нечасто применялась при эхинококкозе. По сборной статистике А.Н. Великорецкого и Т.Н. Касаикиной (1955), отечественными хирургами было сделано 126 резекций печени при этом заболевании. В 1956 г. А.В. Мельников собрал в отечественной литературе сведения о 159 резекциях печени при эхинококкозе.

В настоящее время благодаря ряду исследований, главным образом отечественных хирургов, хирургия эхинококкоза детально разработана и хирургическое лечение дает благоприятные результаты.

Эпидемиология

Червь эхинококка в половозрелом состоянии паразитирует в основном в кишечнике окончательного хозяина — собаки. Окончательными хозяевами эхинококка могут быть также куницы, хорьки, шакалы, волки, но они не имеют практического значения в патогенезе заболеваний человека. Количество червей в организме окончательного хозяина может достигать нескольких тысяч. Червь состоит из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трех члеников, последний из которых содержит матку с яйцами паразита. Количество яиц достигает 400. Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку и содержит личинку.


Эхинококк. Вид червя и зародыша в яйце
Эхинококк. Вид червя и зародыша в яйце

Яйца эхинококков выделяются в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева (овцы, коровы, свиньи и верблюды). В их организме развивается промежуточная стадия паразита — кистозная. После гибели или забоя промежуточных хозяев больные органы животных поедают собаки, в организме которых затем развиваются половозрелые черви. Таким образом замыкается цикл развития эхинококка.



Цикл развития эхинококка
Цикл развития эхинококка

Человек заражается эхинококком при случайном поедании яиц паразита. После попадания яиц эхинококка в организм человека их оболочка под влиянием желудочного сока растворяется, и освободившаяся личинка проникает через желудочную или кишечную стенку в ток крови и заносится в капилляры печени. У 80% зараженных пациентов там она застревает и начинает развиваться. У человека уже на 7 сутки в печени образуется пузырек, который через 1 мес достигает размеров 1 мм, к 5 мес — 55 мм и может достигать громадных размеров.


Развитие эхинококковой кисты в печени
Развитие эхинококковой кисты в печени

Независимо от размеров пузырь эхинококка состоит из трех слоев и заполнен прозрачной опалесцирующей жидкостью с небольшим содержанием солей и янтарной кислоты. Внутренняя стенка материнского пузыря представляет собой ростковый слой и изнутри выстлана эпителием. Снаружи от него имеется белая, похожая на перламутр, хитиновая оболочка (продукт жизнедеятельности паразита). 

Снаружи пузырь окружен плотной соединительнотканной (фиброзной) капсулой — продуктом жизнедеятельности тканей организма хозяина, которой он как бы пытается отграничиться от паразита. Для паразита характерен аппозиционный рост — он растет, раздвигая, сдавливая окружающие ткани. Питается он за счет веществ, извлекаемых из тканевой жидкости и крови хозяина.

По мере роста из ростковой зоны внутрь пузыря отпочковываются вторичные — дочерние пузыри и сколексы — головки паразита, свободно плавающие в эхинококковой жидкости материнского пузыря в виде эхинококкового песка. Кубический миллиметр эхинококкового песка содержит около 400 000 сколексов, а литр жидкости из эхинококкового пузыря — 2-3 мл эхинококкового песка. При прорывах пузыря в брюшную или плевральную полости сколексы из эхинококкового песка и дочерние пузыри имплантируются в местах заноса, где начинает развиваться пузырь, аналогичный материнскому.

Эхинококкоз распространен в странах с развитым животноводством. Заболевают люди, связанные по роду занятий с обслуживанием домашних животных — пастухи, доярки, а также лица, имеющие контакт с собаками, особенно дети, которые играют с ними и позволяют своим любимцам облизывать лицо и обнюхивать пищевые продукты.

Эхинококкоз наиболее распространен в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 заболеваний на 100 000 населения в год. Его также выявляют в Средней Азии, Австралии, Новой Зеландии и Европе.

Из европейских стран заболевание распространено в Италии, Болгарии и Исландии. В России его регистрируют преимущественно на Кавказе, по среднему и нижнему течению Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха) и на Чукотке. Заболевают в основном люди молодого работоспособного возраста, но заболевание выявляют также у маленьких детей и у стариков. В последнее время заболевание регистрируется и вне эндемических очагов, что связано с увеличением миграции населения.

Классификация

Предложено несколько классификаций эхинококкоза печени. Наибольшее распространение получила классификация А.В. Мельникова, который в течении эхинококкоза выделяет:
- бессимптомную стадию;
- стадию прогрессирующего роста паразита;
- стадию осложнений.

О.Б. Милонов (1972) также делит течение процесса на три стадии, но бессимптомную стадию назвал начальной, а вторую стадию определяет с подробным перечислением клинических проявлений инвазии. Л.А. Левин и С.Л. Непомнящая (2003) обозначают стадии процесса как: 1) начальную, 2) развернутую и 3) терминальную, во время которой развиваются осложнения.

Эти классификации, по существу, не меняют понимания происходящих изменений в паразитарной кисте и в организме. Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005), имеющие огромный опыт лечения пациентов с эхинококкозом, предложили свою подробную классификацию этого заболевания.

Клинико-морфологическая классификация эхинококкоза печени по Ф.Г. Назырову и Ф.А. Ильхамову.
• По морфологии ларвоцисты:
- Echinococcus veterinorum;
- Echinococcus hominis;
- Echinococcus acephalocystis.

• По количеству кист:
- одиночный;
- множественный:
- с поражением одной доли;
- с поражением обеих долей.

• По наличию сочетанного поражения других органов:
- изолированное поражение печени;
- сочетанное поражение других органов.

• По диаметру кисты:
- малые (до 5 см);
- средние (6-10 см);
- большие (11-20 см);
- гигантские (21 см и более).

• Посегментная локализация кисты:
- I—VIII сегменты.

• По особенностям локализации кисты:
- краевая локализация;
- кисты диафрагмальной поверхности;
- кисты висцеральной поверхности;
- внутрипаренхиматозные кисты;
- кисты в области ворот печени;
- кисты, занимающие всю долю печени.

• По наличию и виду осложнений:
- неосложненная форма;
- осложненная форма:
- нагноение кисты;
- прорыв в билиарные протоки (1-й тип — с выраженной клиникой, 2-й тип — со стертой клиникой, 3-й тип — бессимптомный);

- прорыв в брюшную полость;
- прорыв в плевральную полость;
- сдавление желчных путей с механической желтухой;
- портальная гипертензия;
- обызвествление;
- сочетанные осложнения;
- редкие виды осложнений.

• По происхождению:
- первичный;
- рецидивный;
- имплантационный.

Данная классификация, несмотря на некоторую перегруженность, достаточно полно отражает основные патологические процессы, протекающие в печени при эхинококкозе.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия