Эхинококкоз печени. Дагностика

08 Марта в 19:36 10370 0


Диагностика эхинококкоза печени в настоящее время достаточно разработана. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и материалах специальных методов исследования. Больные, как правило, — люди, занимающиеся сельскохозяйственным производством.

Существенным моментом является контакт с собаками, особенно охраняющими стада овец или коров. Клинические проявления инвазии описаны в соответствующем разделе. Из них существенны гепатомегалия с неравномерным увеличением печени, определение плотноэластического образования в ней, гладкого, округлой формы, а при осложнениях — механическая желтуха, портальная гипертензия, при прорывах — плеврит или перитонит, появление желчи в мокроте и т.д.

Лабораторные методы основаны на изменениях в показателях крови и функций печени под влиянием аллергизации организма действием токсинов паразита, а также воспалительных и функциональных сдвигов, которые обусловлены пребыванием в печеночной ткани эхинококковой кисты.

Со стороны красной крови обычно существенных изменений не бывает, кроме незначительной анемии (Яблоков Д.Д., 1959). По Р.П. Аскерханову (1964), ускорение СОЭ наблюдалось в 73,4% случаев. При нагноении кисты определяется лейкоцитоз. Многие ученые отмечают при эхинококкозе эозинофилию в периферической крови, характеризующую аллергическую перестройку организма (Семенов B.C., 1950; и др.).

По данным разных авторов, она встречается в 18-47% случаев. Эозинофилия возрастает после пальпации печени. Эозинофилия — относительный признак эхинококкоза, который свидетельствует об аллергизации организма, могущей развиться и по другим причинам: глистная инвазия, бронхиальная астма и т.д. Д.Д. Яблоков рекомендовал производить подсчет эозинофилов до и после постановки реакции Касони для уточнения диагноза эхинококкоза.

При погибшей кисте эозинофилия может отсутствовать. При эхинококкозе имеет место гипоальбуминемия и гипер-γ-глобулинемия. При нагноении эхинококковой кисты происходят воспалительные изменения в периферической крови. При сдавлении ворот печени и развитии механической желтухи в сыворотке крови появляется прямой билирубин. В далеко зашедших случаях нарушаются функции печени.

Углеводный обмен при эхинококкозе изучен И. Хорлоо (1958). В осложненных стадиях болезни более чем у одной трети больных он бывает изменен. Изменения функциональных проб печени неспецифичны и свидетельствуют о степени компенсации. В клинике неоднократно приходилось наблюдать и оперировать больных эхинококкозом со значительными поражениями печени при нормальных показателях функциональных проб. В осложненных стадиях болезни изменяется свертывающая система крови, у больных встречаются фибринолитические кровотечения.

Реакция с эхинококковым антигеном предложена Tomaso Casoni в 1911 г. Исследования этой реакции показало ее высокую диагностическую ценность при эхинококкозе. Эта реакция положительна при эхинококкозе в 75—95% случаев. Как показали наблюдения Б.И. Альперовича, большую роль играет методика приготовления антигена. Большинство исследователей пользовались кипяченым антигеном или пропускали эхинококковую жидкость через фильтр Зейтца либо добавляли в нее формалин.

В нашей клинике пользовались нефильтрованной жидкостью из эхинококковых пузырей человека. За большой срок (более 40 лет) при применении данной методики каких-либо осложнений не встретилось. В литературе описаны случаи выраженных аллергических реакций при постановке внутрикожной пробы Касони, особенно при ее повторном применении. В нашей клинике не встречали подобных осложнений, но избегали применять пробу повторно.

По сборной статистике А.С. Когана (1961), эта реакция в 8,3% положительна при неэхинококковых заболеваниях. С целью повышения специфичности пробы Касони при эхинококкозе предложили использовать для диагностики разведение антигена. Разведение антигена 1:900 значительно повышает специфичность этой реакции.

Реакцию агглютинации с латексом, предложенную А.Норманом (1964), изучала при эхинококкозе В.И. Зорихина, которая утверждает, что эта реакция имеет высокую специфичность. Б.В. Петровский и О.Б. Милонов сообщают о высокой информативности реакций - реакция непрямой гемагглютинации с эхинококковым антигеном и реакция двойной диффузии в геле. Е.С. Лейкина (1987) утверждает, что эти реакции при эхинококкозе положительны в 90—100% наблюдений.

Наибольшую ценность в диагностике эхинококкоза имеют специальные методы исследования.
Лапароскопическая диагностика эхинококкоза печени разработана A.M. Аминевым (1948), (1958), А.С. Логиновым (1964), Эти авторы утверждают, что киста эхинококка может быть обнаружена в виде беловато-перламутрового пятна на поверхности печени. Поверхность ее гладкая, похожая на бильярдный шар. А.С. Логинов считает поверхность эхинококковой кисты, выходящей на край печени, по цвету похожей на склеру глаза.


Лапароскопия. Эхинококковая киста печени
Лапароскопия. Эхинококковая киста печени

При этом исследовании можно заподозрить эхинококкоз и по косвенным признакам — застойной печени при блокаде ворот органа, вторичным воспалительным изменениям в связках печени, наличию спаек с диафрагмой, цирротическим изменениям печени вблизи от кисты. При этом не следует забывать, что при лапароскопии многое зависит от опытности врача, а также то, что кисту эхинококка можно увидеть только в том случае, если она выходит на поверхность органа. Это условие нередко приводит к тому, что исследующий врач ошибается, неправильно оценивая распространенность процесса во время лапароскопии. 

Некоторые исследователи пытались повысить диагностические возможности лапароскопии, дополняя ее инструментальной пальпацией печени и пункционной биопсией (Дедерер ЮМ, 1970). По мнению большинства авторов, пункционная биопсия печени при эхинококкозе абсолютно противопоказана, так как может привести к попаданию содержимого кисты в брюшную полость и к анафилактическому шоку.

Следует отметить при этом, что в последние годы в связи с развитием лапароскопической хирургии во всем мире не только расширились показания к диагностическим пункциям печени во время лапароскопического исследования, но также имеется ряд попыток лечения гидатидозного эхинококкоза пункциями кисты, особенно если она без дочерних пузырен (Назыров Ф.Г., Сайдазимов Е.М., 2005). При применении этого метода следует учитывать возможность диссеминации паразита по брюшной полости и развития анафилактического шока.

Реогепатография применяется в диагностике эхинококкоза печени в клинике Б.И. Альперовича с 1967 г. Поскольку в области кисты нет кровеносных сосудов, на реогепатограммах наблюдаются соответствующие изменения. Они особенно заметны при топографической реогепатографии. В зоне кисты имеются изменения, свидетельствующие о снижении кровенаполнения в этом отделе печени. Форма реографической кривой уплощена. Реогепатография в сочетании с клиническими, лабораторными данными и результатами лапароскопии позволяет уточнить диагноз.


Реогепатограмма при эхинококкозе
Реогепатограмма при эхинококкозе

Гепатосканирование и гепатосцинтиграфия при эхинококкозе разработаны А.С. Логиновым (1964). Поскольку киста лишена кровеносных сосудов, в местах ее локализации определяются на гепатосканограммах дефекты накопления изотопа. Метод позволяет легко выявить наличие кисты эхинококка в печени, ее положение, размеры и топографию. При нарушениях функции печени отмечается изменение скорости накопления изотопов в печеночных клетках. Большинство авторов утверждают, что таким образом возможно выявить кисты размером более 3 см [Фэгэрэшану И., 1976; Wolf H. et al., 1978]. 

При эхинококкозе на гепатосканограммах виден округлый дефект накопления изотопа в местах расположения паразитарной кисты. Метод представляет ценность для выявления множественных кист, особенно расположенных в толще печеночной ткани.

Ультразвуковая диагностика базируется на отражении ультразвуковых колебаний от сред с различными акустическими сопротивлениями: на границе двух сред различной плотности происходит отражение колебаний, что регистрируется специальным прибором. Наличие в печени кист, наполненных жидкостью, легко выявляется ультразвуковым исследованием.

Метод дает возможность не только выявить наличие кист в печени, установить их размеры, локализацию, топографию, но и получить изображение имеющихся дочерних пузырей и установить их количество, что невозможно при других методах исследования, кроме КТ. Для диагностики метод впервые применен в 1964 г. С его помощью установлен диагноз множественного эхинококкоза печени.


УЗИ. Эхинококкоз печени
УЗИ. Эхинококкоз печени


Рентгеновское исследование играет существенную роль в диагностике эхинококкоза. Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить ряд симптомов, свидетельствующих о наличии эхинококковой кисты. Л.Д. Линденбратен (1980) полагает, что живая эхинококковая киста в печени поглощает рентгеновское излучение примерно так же, как и окружающие ее ткани печени. Поэтому на обычных рентгенограммах тень кисты на фоне печени не выделяется.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости может выявить высокое стояние правого купола диафрагмы (выбухание в виде полусферы), увеличение размеров или изменение формы печени. На обзорной рентгенограмме плотная достаточных размеров киста при известных условиях может частично или полностью контурироваться. Иногда хитиновая оболочка паразита имеет вид кольцевидной тени. 


Рентгенограмма. Эхинококкоз печени
Рентгенограмма. Эхинококкоз печени

С целью диагностики эхинококкоза Д.Д. Яблоков применял исследование на фоне пневмоперитонеума. Методика позволяет установить наличие кисты, выходящей на поверхность печени, и выявить спайки кисты с диафрагмой или брюшной стенкой из-за реактивного воспалительного процесса. При этом легко выявляется компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени и контуры селезенки, которая может быть увеличенной при портальной гипертензии на почве осложненного эхинококкоза. Обычно удается увидеть округлое выпячивание на поверхности печени соответственно расположению кисты. Особенно хорошо его видно при краевом расположении кисты.

Обызвествленная паразитарная киста контрастируется частично или полностью. Даже при обзорной рентгенографии можно обнаружить поддиафрагмой полость с определенным уровнем жидкости. Бронхография верифицирует диагноз при выявлении сообщения просвета бронха с полостью в печени. При этом необходимо заметить, что негативный результат исследования еще не отвергает наличие свища, так как свищевой ход может иметь извилистую форму и не полностью контрастироваться во время бронхографии.  

Контрастное исследование сосудов печени играет важную роль в диагностике эхинококкоза, так как позволяет не только уточнить диагноз, но и выявить точную топографию паразитарной кисты (или кист) в печени и взаимоотношение ее с элементами ворот, что определяет тактику хирурга и характер предстоящего вмешательства.

Метод прямой трансумбиликальной портогепатографии также весьма перспективен в диагностике эхинококкоза. Возможность легко получить ангиограммы высокого качества весьма заманчива, так как позволяет выявить наличие кист как в правой, так и в левой половинах печени. Рентгеновазографическая картина при эхинококкозе печени довольно характерна.

В пораженном отделе на вазограмме виден округлой формы участок, соответствующий размерам кисты. Часть близлежащих ветвей воротной вены смещена кистой, сдвинута ею в стороны и сближена между собой. При этом часто долевые и сегментарные ветви, изгибаясь дугообразно, охватывают кисту по периферии ее в виде пальцев кисти, держащей шар.


Портогепатограмма. Эхинококкоз печени. Сосуды огибают кисту
Портогепатограмма. Эхинококкоз печени. Сосуды огибают кисту

Основной ствол воротной вены чаще не изменен, но он может быть смещен в сторону. При сдавлении воротной вены и развитии портальной гипертензии основной ее ствол расширяется и смещается. Только в очень запущенных случаях при поражении половины печени и сдавлении магистральных ветвей воротной вены может наблюдаться ампутация крупных сосудов и аваскулярный участок соответствующей половины печени. Большинство исследователей отмечают как важный рентгенографический признак эхинококкоза гипертрофию непораженных участков печени с соответствующей картиной сосудистого рисунка.

Выяснение поражения зоны кавальных ворот печени осуществляется путем нижней каваграфии или селективной венографии. Метод позволяет получить ангиограммы высокого качества, но он достаточно сложен, а нужную информацию можно получить другими методами. Метод почти не применяется.
Селективная ангиография ветвей аорты для диагностики эхинококкоза разработана Г.Г. Шаповальянцем (1968). Ангиографическая картина эхинококкоза по Г.Г. Шаповальянцу характеризуется дугообразным смещением артерий, которые четко очерчивают границы эхинококковой кисты.

Прилежащие к стенке кисты сосуды имеют четкую правильную форму, теряют обычную извилистость, несколько истончены, уменьшена их ветвистость. Отмечается также оттеснение вниз и влево ствола чревной артерии при расположении кисты в правой половине печени и оттеснение ствола чревной артерии вправо при левосторонней локализации кист. Г.Г. Шаповальянц описал изменения при эхинококкозе на основании изучения 8 больных.


Целиакограмма. Эхинококкоз печени
Целиакограмма. Эхинококкоз печени

Компьютерная томография также применяется для диагностики эхинококкоза печени. Большое значение имеет в диагностике методика усиления изображения путем внутривенного введения во время исследования контрастных веществ. При этом отмечается возрастание плотности или тени кисты, что расширяет возможности метода. Эхинококковые кисты выявляются на компьютерных томограммах в виде округлых зон со сниженным коэффициентом абсорбции.

Метод позволяет выявлять образования диаметром до 1 см. На томограммах в ряде случаев удается увидеть дочерние пузыри эхинококка в полости материнской кисты. В то же время необходимо отметить, что метод требует достаточно сложной и дорогостоящей аппаратуры.


Компьютерная томограмма. Эхинококкоз. Видны дочерние пузыри
Компьютерная томограмма. Эхинококкоз. Видны дочерние пузыри

В целом можно заключить, что диагностика эхинококкоза достаточно хорошо разработана. Наиболее ценными являются клинические данные, результаты иммунологических реакций, данные ультразвукового исследования, лапароскопии и компьютерной томографии. Все эти специальные методы следует применять последовательно, поскольку данные ультразвукового исследования часто позволяют ответить на все диагностические вопросы, и другие исследования необязательны.

Операционная диагностика эхинококкоза в большинстве случаев не представляет трудностей. Это полностью относится к случаям, когда киста выходит на поверхность органа. Она представляется в виде шара или нескольких шарообразных кистозных образований молочно-белого или перламутрового цвета, плотных на ощупь, гладких, блестящих, похожих по внешнему виду на яичный белок. Непораженные отделы печени в большинстве случаев не изменены.

Когда киста находится в толще печени, диагностика во время операции затрудняется, поскольку прощупать кисту удается не всегда. В этих случаях следует прибегать к использованию специальных методов исследования — ангиографии, холангиографии или интраоперационному ультразвуковому исследованию. Последнее наиболее доступно, неинвазивно и достаточно информативно.

Диагностический алгоритм

• Клиническое исследование.
•Эпидемиологический анамнез (характер работы, общение с животными).
• Лабораторное исследование (выявление эозинофилии, реакции Касони, реакция непрямой гемагглютинации.
• Ультразвуковое исследование.
• Рентгеновское исследование (обзорная рентгенография — выявление очагов обызвествлений капсулы кисты).

•Лапароскопия.
• Компьютерная томография и ангиография по необходимости при неясном диагнозе.

Дифференциальная диагностика

Эхинококковые кисты необходимо дифференцировать с непаразитарными кистами печени, полостями распада (кавернами) при альвеококкозе и полостями распада при первичном раке печени. От непаразитарных кист эхинококковые отличаются наличием ободка обызвествления на рентгенограммах, наличием в крови эозинофилии, положительными реакциями Касони и реакция непрямой гемагглютинации.

Паразитарные каверны альвеококка имеют толстые неровные стенки, что выявляется при ультразвуковом исследовании. При этом также возможно найти в полости распада секвестры печеночной ткани. Распад раковой опухоли с образованием большой полости характеризуется наличием характерной ультразвуковой картины, прогрессирующей кахексией пациента, положительными реакциями на α-фетопротеин при гепатоцеллюлярном раке.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия