Доброкачественные опухоли печени. Лечение, профилактика и прогноз

09 Марта в 23:58 10591 0


Гемангиомы печени

С момента первой резекции печени при гемангиоме, осуществленной Eiselsberg в 1899 г., прошло более ста лет. Существовавшее ранее мнение о нецелесообразности и опасности операций при гемангиомах печени сменилось твердым убеждением о необходимости радикального вмешательства. В пользу этого положения свидетельствуют многочисленные описания различных смертельных осложнений. Это разрывы опухолей, сдавление ворот печени, ведущее к расстройствам сердечной деятельности, печеночной гемодинамики, портальной гипертензии и др. Разрывы гемангиом требуют сложной и опасной для жизни операции.


Рядом хирургов предпринимались попытки радикального хирургического лечения гемангиом. П.А. Герцен в 1919 г. резецировал левую долю печени при гемангиоме. Harsley (1916) высказал принцип онкологического радикализма при операциях по поводу гемангиом — во избежание рецидива она должна осуществляться в пределах здоровых тканей.

При опухоли на ножке операция достаточно проста и заключается в иссечении опухоли после прошивания ее ножки. При плотных, хорошо ограниченных опухолях пытались осуществить вылущивание опухоли O.Fargas, S. Paradcelli, H. Bismuth (1995) наблюдали 162 больных гемангиомами, из которых у 8 осуществили резекцию печени, у 5 — эмболизацию и у 1 — перевязку печеночной артерии.

С развитием хирургии печени значительно увеличилось число и объем радикальных операций. Обширные резекции печени описал ряд авторов. В настоящее время можно достаточно обоснованно считать методом выбора при гемангиомах печени радикальную операцию — резекцию печени. При этом разработан ряд методов и приемов, облегчающих осуществление операции и улучшающих ее результаты.

В клинике хирургии печени института хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в клинике Томского гепатологического центра за последние 20 лет наблюдалось 388 больных с гемангиомами печени. У 222 из них выполнены различные по объему резекции печени. К 2008 г. Б.И. Альперович лично произвел 111 резекций печени при гемангиомах.

После длительных дискуссий большинство хирургов пришли к заключению о том, что гемангиомы малых размеров (менее 5 см) не подвергаются хирургическому лечению при условии отсутствия осложнений. Такие больные должны проходить ультразвуковой контроль 1 раз в 6 мес. При появлении прогрессирующего роста или осложнений прибегают к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение рекомендовано в следующих случаях:
- одиночные гемангиомы размерами более 5 см;
- быстрорастущие гемангиомы любых размеров;
- гемангиомы при развитии осложнений (разрывы, некроз, нагноение и т.д.);
- при неясном диагнозе с наличием сомнений в характере опухоли.

Быстрый рост опухоли дает основание для операции при любых размерах гемангиомы. Опухоли размерами более 5 см в диаметре также подлежат хирургическому лечению. Таких больных среди пациентов Томского гепатологического центра было 56,07%, а среди пациентов института хирургии РАМН — 63,2%. Все эти больные имели клинические проявления гемангиомы.

Операцией выбора была резекция печени, которую выполняли в различных вариантах в зависимости от размеров опухоли, ее расположения и излюбленного метода хирурга. Большинство операций — до 75% были обширные и расширенные резекции печени. Основным способом резекции В.А. Вишневский считает околоопухолевые резекции или кавальные лобэктомии, а Б.И. Альперович — резекцию печени по разработанной им методике.

С целью снижения кровопотери во время резекции, повышения абластичности операции и снижения операционного риска применяется ряд методов и технологий, разработанных авторами: криохирургические вмешательства, предоперационная эмболизация сосудов печени, использование плазменных и термокоагуляторов, использование криоультразвукового скальпеля, аппарата для быстрой реинфузии крови.

В последние годы в литературе появились сообщения о больших и сверхбольших резекциях печени по поводу гемангиом.


Гемангиома печени. Резекционный препарат
Гемангиома печени. Резекционный препарат

Гемангиома печени. Микрофотография препарата той же больной. Гематоксилин-эозин. Х200
Гемангиома печени. Микрофотография препарата той же больной. Гематоксилин-эозин. Х200

Гемангиома печени. Правая гемигепатэктомия
Гемангиома печени. Правая гемигепатэктомия

Криохирургия гемангиом печени

Для воздействия на гемангиому используется криорезекция и криодеструкция. Криохирургические методы лечения разработаны в Томском гепатологическом центре.

Криорезекция — резекция печени с помощью криоультразвукового или криовиброскальпеля. Эта методика имеет следующие преимущества: уменьшение кровопотери во время операции и улучшение визуализации крупных трубчатых структур печени во время резекции, что облегчает работу хирурга, дает абластичность вмешательства и предупреждает возможности рецидива.

Криорезекции печени осуществляются с помощью криоскальпеля. При этом целесообразно предварительно наложить по линии резекции блоковидные швы, что весьма облегчает проведение операции. После окончательного гемостаза и лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза эти швы могут быть сняты. Использование криоскальпеля значительно уменьшает кровотечение.

Показано, что при использовании криоскальпеля при резекции печени за счет низкой температуры (до —160...—190 °С), ультразвука или вибрации происходит остановка паренхиматозного кровотечения из плоскости разреза печени. При этом кровотечение из сосудов до 2 мм в диаметре прекращается за счет действия этих факторов (холод, ультразвук, вибрация). Средняя кровопотеря во время резекции печени составляет около 1 500 мл.

При использовании криоскальпеля она снижается на 70%. При гемангиомах печени использование криотехники представляется особенно заманчивым, поскольку опухоль представляет собой большое количество полостей, наполненных кровью, и кровотечение является основным осложнением при осуществлении этих вмешательств.

Поскольку не всегда имеется четкая граница между опухолью и тканью печени, а резекция производится нередко по принципам околоопухолевой, не исключается возможность оставления кусочков опухоли, которые могут впоследствии послужить основой для развития рецидива, несмотря на доброкачественный характер новообразования.

При небольших размерах опухолей криодеструкция или прошивание их с последующей криодеструкцией ведут к рубцеванию гемангиомы и ее исчезновению. Эта манипуляция, также как вылущиние мелких гемангиом с последующей криодеструкцией ложа опухолей, может быть осуществлена при производстве лапароскопических вмешательств.

Не исключается также криодеструкция опухоли после перевязки питающего сосуда как самостоятельная операция. Всего при гемангиомах в Томском гепатологическом центре Б.И. Альперович осуществил 50 резекций печени различного объема с использованием криотехники. Криорезекции печени, из которых 17 достаточно обширные (гемигепатэктомии, лобэктомии), осуществлены 20 больным с одним летальным исходом. Гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии произведены 7 больным.

Более проста в техническом исполнении и достаточно эффективна обычная резекция печени, дополненная криодеструкцией ее культи. По эффекту вмешательства она не уступает криорезекции, также ведет к остановке паренхиматозного кровотечения в послеоперационном периоде и предупреждает возможность рецидивов в отдаленные сроки после вмешательства.

Объем резекции лимитируется свободой ворот печени от патологического процесса и отношением опухоли к нижней полой вене. В Томском гепатологическом центре осуществлено 15 обширных резекций печени с криодеструкцией ее культи, из них 7 правых и расширенных правых гемигепатэктомий без летальных исходов.


Криорезекция правой половины печени при гемангиоме
Криорезекция правой половины печени при гемангиоме

Как отмечают все авторы, до 30-40% гемангиом бывают множественными. При этом возможны три варианта расположения опухолей и соответствующих вмешательств.

Первый вариант, когда в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеются одна или две мелкие опухоли. В этом случае возможно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную криодеструкцией культи печени и мелких опухолей в другой ее половине. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией.

Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются водной половине печени. В этом случае возможно осуществить обычную или криохирургическую гемигепатэктомию.

В третьем варианте множественные опухоли занимают всю печень. В этом случае, так же как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе. Вначале эта операция использовалась как паллиативное вмешательство при разрывах опухолей (Madding, Kennedy, 1972). Т. Тунг (1973) осуществил перевязку печеночной артерии у 66 больных при гемангиомах, опухолях, разрывах печени, портальной гипертензии и диффузном гемангиоматозе.

Летальные исходы наступили у 13 больных. Ряд авторов считают, что при неудалимых гемангиомах целесообразна перевязка печеночной артерии и ее ветвей. В Томском гепатологическом центре осуществлена одна такая операция, дополненная криодеструкцией опухоли. Больная перенесла операцию, а через полгода отказалась от второго вмешательства в связи с хорошим самочувствием. При ультразвуковом исследовании было установлено, что размеры гемангиомы значительно уменьшились.

Б.И. Альперович и А.А. Орешин (1993) разработали при неоперабельных очень больших гемангиомах печени паллиативное вмешательство, заключающееся в том, что во время операции перевязывается питающий сосуд опухоли или она обшивается несколькими блоковидными швами с последующей криодеструкцией (патент РФ № 94017995 от 17 мая 1994 г.). Подобное вмешательство произведено 7 больным. Естественно, что подобная операция не излечивает больного, но позволяет добиться достаточно длительной ремиссии и замедления роста опухоли.

Эмболизация сосудов печени при гемангиомах

В. А. Вишневский обоснованно считает, что наиболее опасным при резекции печени является массивное венозное кровотечение, возникающее при случайных повреждениях портальных или печеночных венозных стволов и внутрипеченочного отдела нижней полой вены. Поскольку высокое давление имеется и в печеночной артерии, также опасно кровотечение из ее ветвей. Значение артериального кровоснабжения печени возрастает у больных с гиперваскулярными очаговыми поражениями, доля артериального притока крови у которых увеличивается в 2-3 раза и составляет 50—80% от общего кровотока органа.

Кровотечение наблюдается также из мелких сосудов и капилляров при разделении печеночной паренхимы. Оно особенно выражено при нарушениях свертывающей системы крови, воспалительных и цирротических изменениях органа. В.А. Вишневский осуществил эмболизацию сосудов печени более чем у 70 больных перед предстоящей резекцией печени. В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения ветвей печеночной артерии, снабжающих кровью патологический очаг.

По мнению автора методики, она не сопровождалась ишемическими изменениями в печени, не усугубляла имевшиеся до операции функциональные нарушения и не представляла риска для больных. Важным условием методики было использование для окклюзии плотного нерассасывающегося материала, обеспечивающего стойкую ишемию пораженного участка печени и создававшего из эмболизированных сосудов плотный каркас, который легче выявить при пальпации во время оперативного вмешательства.

Для эмболизации использованы эмболы из гидрогеля на основе полигидроксилметакрилата. Подобные эмболы в институте хирургии РАМН использовали для остановки кровотечений при повреждениях печени и гемобилиях. В необходимых случаях периферические ветви сегментарных артерий окклюзировали микросферами, а для редукции кровотока в центральный ствол вводили металлическую спираль. Больные после рентгенэмболизации оперированы в сроки от 1 сут до 16 и даже 20 сут.

В результате наступающего после рентгенэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночных артерий уменьшения кровенаполнения опухолей и ишемизации прилежащей к последним паренхимы хирургические манипуляции становятся более безопасными и четкими, особенно при операциях по поводу больших и гигантских гемангиом, которые после этой манипуляции теряли свое напряжение и эластичность и очень слабо кровоточили при проколе или прошивании. Разделение печеночной паренхимы при резекции осуществлялось значительно легче.

По данным В.А. Вишневского, при резекциях печени после эмболизации средняя кровопотеря при правосторонних гемигепатэктомиях составила 1 051 мл, при левосторонних — 73 мл, а при экономных резекциях печени — 421 мл. ВА Вишневский приходит к выводу, что предоперационная рентгеноэндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии в комплексе с другими методами и оперативными приемами способствует снижению кровопотери при обширных резекциях печени не менее чем в три раза и обеспечивает более благоприятные условия для органосохраняющих резекций, что обосновывает целесообразность ее применения.

Для повышения эффективности паренхиматозного гемостаза при резекции печени В.А. Вишневский предложил обработку раневых поверхностей печени потоком горячего воздуха с температурой 599 °С, подаваемого с помощью специального аппарата — пневмотермокоагулятора фирмы «Ляйстер» (Австрия).

Многие авторы положительно оценивают применение при резекциях печени ультразвуковых хирургических аспираторов типа «Cusa-200» и «CVC-101». Эти аппараты дают возможность почти бескровного разделения печеночной паренхимы и значительно облегчают препаровку крупных сосудов и желчных протоков в плоскости предполагаемой резекции. После разделения паренхимы и препаровки трубчатых структур последние лигируют или подвергают клипированию. Указанные аппараты значительно облегчают операцию резекции печени, особенно при обширных резекциях. При массивной кровопотере целесообразно использовать аппарат для быстрой реинфузии крови.

Использование биоклеев для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани печени достаточно заманчиво. Метод не привился, поскольку биокомпозиции прежних лет работали только на сухой поверхности. Поэтому их применение для остановки паренхиматозного кровотечения оказалось малоэффективным.

Впоследствии был предложен ряд клеев для остановки и профилактики паренхиматозного кровотечения во время резекции печени, а также для укрытия раневой поверхности печени после резекции. Это фибриновый клей «Тиссукол» (Австрия), комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластинкой «Тахокомб» (Норвегия) и клей из бычьего коллагена в виде микрофибриллярного порошка «Фвитен» (США). Эти препараты применены в клинике и получили положительную оценку. В нашей клинике также использовался препарат «Тахокомб», который показал себя с положительной стороны.

При тотальном поражении органа возможно решать вопрос о трансплантации печени.

Аденомы печени

Лечение аденом печени только хирургическое. Несмотря на доброкачественный характер аденом, возможность развития ряда осложнений (разрывы опухоли, злокачественное перерождение, сдавление соседних органов и важных структур печени) диктует необходимость радикальной операции при этом виде патологии. Операцией выбора является резекция печени с опухолью в пределах здоровых тканей с обязательной биопсией.

Б.И. Альперович осуществил 19 резекций печени при аденомах без летальных исходов.

В.А. Вишневский считает, что резекция печени при аденомах целесообразна в виде околоопухолевой резекции ввиду доброкачественности процесса. Наша клиника предпочитает осуществлять радикальную резекцию печени строго в пределах здоровых тканей. Во время лапаротомии аденома имеет вид округлой белой или бело-розовой опухоли шаровидной формы, выходящей на поверхность печени в виде белого пятна округлой формы. Консистенция ее плотная. В зоне опухоли внутрипеченочных метастазов не наблюдается.

Резекция осуществляется в пределах анатомических образований печени (сегментов, долей, половин органа) с соблюдением всех правил абластики. Объем резецируемых отделов может быть достаточно большим. Большинство резекций, осуществленных при аденомах печени, были в пределах долей и половин печени, а масса достигала I 970 г. Из 19 резекций, сделанных в клинике, И были большого объема (доли и половины печени).


Аденома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат
Аденома печени. Правая гемигепатэктомия. Препарат

Аденома печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат
Аденома печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

В целом можно заключить, что при гемангиомах и аденомах печени приоритетом обладает хирургическое лечение в виде резекции печени.

Для уменьшения риска развития осложнений во время операций целесообразно использование новых технологий, облегчающих проведение вмешательств и минимизирующих возможности развития осложнений во время или после операций. При невозможности осуществления радикальных операций при гемангиомах целесообразно использование паллиативных вмешательств или трансплантации печени.

Профилактика

Методов предупреждения развития опухолей не существует Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гормональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологической обстановки.

Прогноз

Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результаты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при аденомах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных правых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия