Доброкачественные опухоли печени. Клиническая картина

09 Марта в 21:33 2180 0


Клинические проявления гемангиом печени довольно многообразны. Они зависят от размеров опухоли, ее расположения в печени, близости от жизненно важных образований ворот органа и нижней полой вены, степени разрушения печеночной ткани, наличия осложнений и некоторых других факторов.


Осложнения гемангиом:

- разрыв опухоли и внутрибрюшное кровотечение;
- гемобилия;
- цирроз печени с печеночной недостаточностью;
- желтуха и асцит;
- сердечная недостаточность;
- сдавление соседних органов;
- злокачественное перерождение;

- прорастание и метастазирование (при малигнизации опухоли);

- перекручивание ножки опухоли;

- тромбоз и воспаление сосудов опухоли;

- синдром Казабаха-Мерритт.

Клинические проявления гемангиом описаны на основании изучения 250 больных и данных литературы. Это объясняется тем, что среди наших больных было не столь много с тяжелыми осложнениями, которые в то же время свидетельствуют о запущенности процесса. Гемангиома печени встречается в любом возрасте — с первых дней жизни до глубокой старости. Наибольшее количество больных молодого и среднего возраста.

По мнению большинства авторов, среди больных преобладают женщины. По нашим данным это соотношение равно 4: некоторые исследователи считают его 5:1, а среди больных с клиническими проявлениями оно равно 10:1. По сборной статистике B.C. Шапкина, в 340 наблюдениях это соотношение составило 2,9:1. Среди наблюдавшихся больных бессимптомные формы были у 87 человек, а с выраженными симптомами — у 160, и только 3 имели осложненные формы заболевания.

Такой высокий удельный вес бессимптомных и малосимптомных форм среди наблюдавшихся больных объясняется высоким уровнем диагностики, особенно ультразвуковой, которая за последние годы стала рутинным методом исследования. Обнаружение очага в печени всегда влечет за собой консультацию хирурга-гепатолога, определяющего дальнейшую тактику в отношении хирургического лечения. В то же время врачи поликлинической сети направляют больных в стационары с самыми разнообразными диагнозами.

Среди 105 оперированных больных Томского гепатологического центра направительный диагноз «гемангиома печени» был только у 23 пациентов. У остальных 43,8% стоял диагноз очагового поражения печени, у 10% — эхинококкоза. Среди больных института хирургии РАМН у 31% наблюдалось бессимптомное течение, а около половины направлено в стационар не с диагнозом гемангиомы печени, а с диагнозами «очаговое поражение печени» и «эхинококкоз», и только дальнейшее обследование привело к правильному диагнозу.

При бессимптомных формах обычно жалобы больных разноречивы и патология печени выявляется при клиническом обследовании, специальном исследовании или во время операции по поводу патологии других органов брюшной полости. Все больные жаловались на неопределенные тупые боли в правом подреберье. Как показали наши наблюдения и данные литературы, боли являются главным и постоянным симптомом гемангиом печени. Отмечается чувство полноты и тяжести там же. Кроме того, — тошнота, чувство переполнения желудка, иногда рвота.

При больших опухолях они давят на желудок, что дает определенную симптоматику. Большинство больных отмечают слабость, потерю веса. Иногда бывает лихорадка и даже гемобилия. Когда опухоль достигает значительных размеров, появляется гепатомегалия и пальпируемая опухоль мягкой консистенции, слегка болезненная. Некоторые авторы отмечают изменение формы опухоли при пальпации.

Поверхность опухоли гладкая, но B.C. Шапкин и V. Pettinari (1960) в некоторых случаях отмечали мелкобугристую поверхность опухолей. Описано уменьшение размеров опухоли во время исследования. Ряд авторов описывают сосудистые шумы при аускультации опухоли типа шума волчка, но отмечают редкость такого симптома.

Из 388 больных с гемангиомами печени, из которых оперированы 224, а у 26 произведена эмболизация печеночной артерии, у 293 наблюдался болевой синдром (75,5%), чувство тяжести и полноты было у 11 (28,6%), увеличение печени — у 102 (26,3%), пальпируемая опухоль — у 69 (17,8%) и болезненность в проекции печени — у 97 (25%) пациентов. Другие симптомы отмечены значительно реже (слабость, сердцебиение, диспепсия) — от 10,5 до 15,9%. Осложнения зарегистрированы только у 17 человек (4,4%).

Среди больных Томского гепатологического центра боль отмечена у 25,6%, гепатомегалия — у 13,3%, потеря массы тела — у 13,4%. Пальпируемая опухоль отмечена только у 6% обследованных. В то же время желтуха и асцит являются редкими симптомами гемангиом печени. У наших больных желтуха встретилась лишь у 2,4%, а асцит — в 1,9% наблюдений.

Длительность заболевания весьма вариабельна и колеблется от года до десятилетий. Средняя продолжительность клинических симптомов составила 3,6 года, наибольшая — 20 лет. М. Reifferscheid (1957) считает, что длительность заболевания может достигать 37 лет. По данным института хирургии РАМН, клинические проявления до года имели 27,55% больных, до 3 лет — 21,84%, до 6 лет — 11,49%. По сведениям Томского гепатологического центра, абсолютное большинство больных страдало от 6 мес (21,9%) до 1 года (15,2%) и 2 лет (14,2%).Клинические проявления в сроки до 5 лет имелись только у 13,3% пациентов.


При развитии осложнений клиническая картина кардинально меняется и определяется патоморфологическими особенностями данного больного.

Злокачественное перерождение гемангиом печени возможно. Н.Н. Петров утверждает, что гемангиома может быть пограничной опухолью между доброкачественными и злокачественными новообразованиями. В литературе описаны случаи перерождения и прорастания опухолей в соседние органы. Описаны случаи метастазирования гемангиом. В нашем материале подобных наблюдений не было.

Наиболее грозное осложнение гемангиом печени — разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Последнее может быть различным по интенсивности и может зависеть от морфологического строения опухоли. Состоящие из крупных лакун гемангиомы при разрыве могут привести к профузному кровотечению в брюшную полость и гибели больного в считанные минуты.В то же время большое количество фиброзной ткани в опухоли может обусловить значительно менее интенсивное кровотечение. В таких случаях оно может продолжаться до 2-3 сут.

В большинстве случаев это осложнение не распознается, и оперируют по поводу внутреннего кровотечения или «острого живота». Начало заболевания острое с симптомами внутреннего кровотечения — тахикардией, бледностью, падением гемоглобина и гематокрита, с тенденцией к гипотонии и, наконец, наличием свободной жидкости в животе. Пункция брюшной полости с использованием метода «шарящего катетера» и диагностическая лапароскопия позволяют верифицировать диагноз.

О. Farges, S. Paradkeli, H. Bismuth (1995) среди своих больных у одного наблюдали «острый живот», у другого — синдром Бадда-Киари и у одного — синдром Казабаха-Мерритт — разрыв гемангиомы с наличием гемоперитонеума, что потребовало хирургического вмешательства.

Сердечная и печеночная недостаточность встречаются при больших опухолях, ведущих к серьезным расстройствам печеночного кровообращения со сдавлением нижней полой вены, нарушениями притока крови к сердцу и при тотальном замещении печеночной паренхимы опухолевой тканью. Среди своих больных мы лишь однажды наблюдали это осложнение.

Обызвествление гемангиом встречается достаточно часто. Обызвествление в виде известковых брызг в соответствующих случаях может симулировать альвеококкоз.

Гемобилия проявляется профузным желудочно-кишечным кровотечением, причем в отдельных случаях оно может быть рецидивирующим с наличием мелены и рвоты типа кофейной гущи.

Клинические признаки некроза гемангиомы с абсцедированием укладываются в клинику абсцесса печени и проявляются в виде озноба, повышения температуры тела, выраженной болезненностью в правом подреберье, в области печени, увеличением печени при нормальном количестве лейкоцитов и неизменности функциональных тестов печени.

Синдром Казабаха-Мерритт характеризуется выраженной тромбоцитопенией и массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме крови выявляются признаки, наблюдаемые при синдроме длительного внутрисосудистого свертывания. При этом осложнении только хирургическое удаление гемангиомы может спасти жизнь больного и нормализовать показатели коагуляции крови.

Клинические проявления аденом печени, по мнению большинства авторов, скудны и проявляются только по достижении опухолью значительных размеров. По нашим наблюдениям, большие узлы встречались только у половины больных. Вместе с тем только у одного пациента опухоль оказалась случайной находкой во время операции. У остальных диагноз был поставлен до операции. Несмотря на большие размеры опухоли, у одного больного при направлении в клинику был поставлен диагноз «эхинококкоз», а у другого — «альвеококкоз печени».

У большинства больных с аденомами печени имел место болевой синдром. У двух пациентов боли были похожими на печеночную колику. Даже при небольших узлах больные жаловались на боли в правом подреберье. В ряде случаев при значительных размерах опухоли пациент сам находит у себя опухоль в животе. При этом у большинства больных клиники опухоль была установлена при пальпации. Ни разу у больных с аденомами печени не наблюдали асцита и желтухи. В.А. Вишневский у одного больного наблюдал разрыв опухоли.

Таким образом, можно заключить, что клинические проявления гемангиом печени достаточно скудны, они нередко бывают случайными находками во время обследования больных по поводу других заболеваний. По достижении опухолью достаточно больших размеров появляется симптоматика в виде болевого синдрома, тяжести в подреберье и пальпируемой опухоли.

При осложнениях клинические проявления многообразны и зависят от вида осложнения. При аденомах печени, даже малого размера, в клинической картине преобладает болевой синдром, а у большинства больных при обследовании возможно выявить пальпируемую опухоль.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия