Доброкачественные опухоли печени. История и этиология

09 Марта в 20:48 2005 0


История

За последние годы значительно возросло число публикаций, посвященных диагностике и лечению доброкачественных опухолей печени. Этому способствовало как увеличение числа больных, что объясняется рядом внешних факторов (химические агенты, радиация, применение гормональных препаратов с целью контрацепции и др.), так и совершенствование диагностических методов, позволяющих повысить качество диагностики, и улучшение техники операций на печени.

Среди доброкачественных опухолей печени на первом месте по частоте стоят гемангиомы. Далее идут аденомы печени и нодулярная гиперплазия.

Количество описанных клинических наблюдений гемангиом невелико. Врачи из клиники Майо за период с 1907 по 1954 г. описали 35 больных гемангиомами. По данным Б.В. Петровского (1972), в мировой литературе имеются сведения более чем о 400 больных с гемангиомами печени, из которых 280 оперированы. А.Г. Слепуха (1964) собрал 123 наблюдения оперативного лечения гемангиом печени, из которых 47 принадлежат отечественным хирургам. Наблюдения отдельных авторов немногочисленны.

В институте онкологии АМН с 1926 по 1958 г. наблюдалось всего 4 больных ангиомой печени. Н.В. Schumacker (1992) собрал 66 описаний гемангиом. W.P. Altman (1951) сообщил о 68 резекциях печени по поводу этого заболевания. Ш.Х Мурлага полагал, что к 1951 г. описано всего 74 каверномы печени. Н. Wilson and W.T. Tyson (1952) собрали сведения о 84 больных.

Л.Г. Двали считал, что к 1953 г. в литературе приведены данные о 76 гемангиомах печени, из них 22 наблюдения принадлежали отечественным хирургам. Fritzsch (1957) сообщил данные о 85 пациентах, из которых у 12 наступил разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Таким образом, сообщения отдельных авторов весьма немногочисленны. B.C. Шапкин к 1968 г. собрал в литературе сведения о 400 больных и сам наблюдал за 11 лет 26 пациентов. Частота гемангиом печени по секционным данным колеблется от 0,7 до 7%.

С внедрением в клиническую практику новых совершенных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, число выявленных гемангиом значительно возросло. По данным L. Gandolfi et al. (1991), с 1981 по 1987 г. гемангиомы печени выявлены у 292 из 21 280 обследованных (1,4%) с помощью ультразвукового исследования.

Н.С. Некитаев и И.Г. Кармазановский из института хирургии им. А.В. Вишневского (1991) из 6 174 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография печени, гемангиомы обнаружили у 131 (1%). Только за 5 лет в клинике Майо на обследовании и лечении находились 245 больных с гемангиомами печени [Fargas О. et al. 1995]. В.А. Янченко и соавт. (1986) сообщили, что в клинике ВА Журавлева за 30 лет наблюдали 92 больных с гемангиомами печени.

За последние 20 лет в Томском, Кемеровском гепатологических центрах и Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН находилось на лечении и обследовании 388 больных с гемангиомами печени, что составляет почти 25% из описанных наблюдений в мировой литературе.

Впервые гемангиомы печени описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г., а морфологию их изучили Rockitansky и R. Virchow (1863).

Аденомы печени являются вторыми по частоте среди доброкачественных опухолей печени.

К 70-м годам XX столетия отдельными авторами были описаны единичные наблюдения аденом печени, осложненных разрывами. некрозами или малигнизацией. Согласно сборной статистике, до 1948 г. по поводу аденом печени оперировано всего 33 больных.

В России самым крупным опытом хирургического лечения аденом печени располагает Б.И. Альперович — 19 резекций печени. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН с 1980 по 1997 г. наблюдали 11 больных с аденомами печени, а в Кемеровском гепатологическом центре — 2.

Другие виды доброкачественных опухолей (лимфомы, липомы, мезенхимомы) встречаются исключительно редко и в литературе описаны как казусы [Шапкин СВ., 1970; Готье B.C., 1995].

Этиология

Среди многих теорий образования гемангиом печени (воспалительная — R. Vrchow, постнекротической вазодилатации — Ziegler, кавернозной эктазии — Schmieden) наиболее достоверной представляется дисонтогенетическая. Согласно этой теории, гемангиома является результатом аномального эмбриогенеза сосудистой системы с персистенцией временных васкулярных каналов. В генезе гемангиом определенная роль отводится генетическим и семейным факторам.

Сосудистые опухоли — гемангиомы — возникают в результате аномалии развития сосудов или их врожденной отшнуровки в процессе эмбриогенеза (хористии, гамартии). Опухоль состоит, как правило, из венозных сосудов и может располагаться в толще печени или на ножке в виде опухолевого узла, соединенного с печенью более или менее широкой сосудистой ножкой.

Иногда гемангиома может достигать больших размеров, занимая значительную часть печени. На разрезе она имеет вид губки, пропитанной кровью. Опухоль представляет собой по микроскопическому строению сосудистые лакуны большего или меньшего размера, окруженные соединительнотканными перегородками, имеющими строение сосудистой стенки. Эти опухоли подвергаются кальцинозу. В их толще наблюдаются кровоизлияния.


Из всех внутренних органов печень поражается гемангиомой чаще всего, что, вероятно, объясняется большим количеством сосудов в этом органе. Макроскопически опухоль имеет темно-синий, темно-коричневый, сине-багровый или красно-коричневый цвет. Она имеет различную величину и плотность. Величина гемангиом колеблется от нескольких миллиметров в диаметре до огромных опухолей, занимающих всю печень и весящих десятки килограммов. Размер опухолей достигает 40 см, в среднем — 15 см.

B.C. Шапкин отмечает массу опухолей от 300 до 1 500 г. Во время операций удалялись очень большие опухоли. В.И. Петров и В.А Катонина удалили опухоли массой 1 160 и 1 650 г. B.C. Шапкин резецировал опухоли от 400 до 1 840 г. Б.И. Альперович успешно резецировал гемангиому массой 3 500 г, а В.А. Журавлев — 5 000 г. B.C. Шапкин полагает, что из удаленных гемангиом наибольшая описана Pfannestiel и ее масса составляет 5 290 г. Вообще же описана опухоль массой 18 160 г и даже
22 000 г.

Внешний вид и консистенция гемангиом печени зависят от строения опухолей, размеров и количества сосудистых полостей, степени наполнения их кровью, развития соединительной ткани. Опухоль может быть очень мягкой и состоять из конгломерата полостей, заполненных кровью. Плотность опухоли или ее части зависит от отложения солей и степени выраженности фиброза.

B.C. Шапкин (1970) предлагал выделять следующие группы гемангиом: кавернозная гемангиома (кавернома, плотная гемангиомасо значительно выраженным фиброзом или кальцинозом), гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом и смешанные гемангиомы печени.

Гемангиомы могут поражать долю, половину печени или весь орган тотально. Опухоль может выходить на поверхность печени или лежать в ее крае. Реже встречаются гемангиомы на ножке, размер которых варьирует от 3 до 18 см. Опухоль может располагаться в толще печеночной ткани. Чаще она одиночна, но встречаются и множественные опухоли различной величины, поражающие всю печень. В этом случае говорят о гемангиоматозе печени [Мельников А.В., 1956].


Гемангиома печени
Гемангиома печени

Гемангиоматоз печени обычно сочетается с ее циррозом, идо сих пор неизвестно, приводит ли он к циррозу, или цирроз с развитием соединительной ткани и деформацией сосудов дает образование множественных сосудистых опухолей.

По гистологическому строению гемангиома представляет собой опухоль, состоящую из кистозных полостей, заполненных кровью. Полости разделены между собой различным слоем фиброзной ткани. От количества фиброзной ткани и величины полостей зависит консистенция опухоли. Печеночные клетки и дольки вокруг опухоли дискомплексированы и деформированы.


Гемангиома печени. Микрофотография. Дискомплексация клеток
Гемангиома печени. Микрофотография. Дискомплексация клеток

По мнению Н.Н. Петрова, гемангиомы печени могут быть пограничными между доброкачественными и злокачественными опухолями этого органа. Он наблюдал прорастание опухоли в окружающие ткани и даже метастазирование в легкие и другие органы. А.А. Шалимов и соавт. (1975) полагали, что гемангиомы печени делятся на капиллярные и кавернозные. Бывают они одиночными и множественными и могут сочетаться с поражением других органов (кистами печени или поджелудочной железы).

Гистологически опухоль состоит из кистозных полостей, наполненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными полостями отсутствуют или находятся в сдавленном состоянии. Соседняя паренхима печени не изменена. Фиброзные элементы могут иметь различную степень выраженности.


Гемангиома печени. Микрофотография. Большие полости в опухоли Гематоксилин-эозин. Х200
Гемангиома печени. Микрофотография. Большие полости в опухоли Гематоксилин-эозин. Х200

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия