Доброкачественные опухоли печени. Диагностика

09 Марта в 22:54 12414 0


Гемангиомы печени

Хирурги не только XIX в., но и первой половины XX в. считали прижизненный диагноз гемангиомы печени невозможным. К 1957 г. правильный пооперационный диагноз гемангиомы печени был поставлен всего у 8 больных. По сведениям клиники Мэйо, из 11 оперированных больных у 3 опухоли до операции по клиническим симптомам были правильно отнесены к печени, у 2 отнесены к печени предположительно, остальные оперированы с ошибочным диагнозом.

Среди 25 оперированных B.C. Шапкиным больных диагноз «гемангиома печени» был поставлен у 7, опухоль печени — у 8, опухоль предположительно отнесена к печени — у 2, оперированы с неверным диагнозом 2 и у 5 больных гемангиома печени была найдена случайно. Действительно, если опухоль не пальпируется, то на основании только клинических данных диагноз весьма проблематичен.

В то же время специальные методы исследования устраняют трудности и способствуют установлению правильного диагноза. Среди больных Томского гепатологического центра при гемангиомах правильный диагноз был поставлен у всех больных.

Клиническая диагностика

В случае наличия пальпируемой опухоли обращает на себя внимание медленный рост новообразования, жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями, гепатомегалия с очаговым увеличением печени. Опухоль обычно гладкая, овальной или круглой формы, мягкоэластической консистенции. Иногда удается отметить изменение формы опухоли при сдавлении ее.

У наших больных даже при больших опухолях не удавалось про слушать над ними сосудистые шумы. В случае осложнений гемангиом клиническая картина существенно изменяется. Если учесть, что у 41 из пациентов Томского гепатологического центра опухоль была размерами более 10 см, то можно полагать, что клиническая диагностика гемангиом печени при достаточных размерах опухоли возможна.

При злокачественном перерождении отмечается быстрый рост опухоли, выраженный болевой синдром с прогрессирующим похуданием больного. В ряде случаев у больных отмечается субфебрилитет и, наконец, наличие жидкости в животе.

Разрыв гемангиом характеризуется симптомами острого живота с внутрибрюшным кровотечением. Иногда при этом удается определить наличие жидкости в брюшной полости.

Клинический диагноз гемангиомы печени строится на основании следующих признаков:
- медленная эволюция, при этом речь идет о женщинах 30-40 лет; поражение мало отражается на общем состоянии организма;
- асимметричная увеличенная печень (опухоль на одной доле или изолированно увеличенная доля);
- опухоль переменного объема при различных обследованиях, болезненная или слабо болезненная, плотноватой консистенции;
- выслушивание систолического шума над опухолью — единственного патогномичного признака гемангиомы. К сожалению, признак встречается редко.

Дополнительные методы исследования верифицируют диагноз.

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных исследований дают мало данных для диагноза гемангиомы печени. В случае очень больших размеров опухоли бывает анемия (гемоглобин от 101 до ПО г/л). По данным института хирургии РАМН, анемия отмечена у 5,75% больных с гемангиомами. При биохимических исследованиях не зарегистрировано существенных изменений, за исключением гипопротеинемии (4,67%) и снижения протромбитового индекса (3,45%).

По данным Томского гепатологического центра, при гемангиомах найдены гипералатемия (26%) и гиперасатемия (23%), гиперпротеинемия — в 20% случаев. Снижение фибриногена отмечено в 20%, а снижение количества эритроцитов — в 15% случаев. Гемоглобин был понижен у 16,6% больных. Наиболее часто наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов — 51,6% и снижение протромбинового индекса до 33,3%. Все эти изменения не характерны для гемангиом, но их следует учитывать при подготовке больных к операции.

Лапароскопия

В последние годы в целях диагностики очаговых заболеваний печени, в том числе гемангиом, широко применяется лапароскопия. При использовании этого метода надо учитывать, что пункционную биопсию под контролем лапароскопа в диагностике применять не следует из-за возможности тяжелого кровотечения. Истинные размеры опухоли в толще печени при лапароскопии выявить не удается. Метод не позволяет судить об операбельности процесса.

В клинике он достаточно широко использовался в диагностике. При этом B.C. Шапкин считал, что внешний вид гемангиом настолько характерен, что после лапароскопии возможен окончательный диагноз. Мы согласны с этим при условии, что опухоль выходит на поверхность печени и находится в доступных осмотру зонах. При лапароскопии гемангиома печени выглядит как сине-багровая бугристая мягкая опухоль, вьгходящая на поверхность органа.

Лапароскопия. Гемангиома печени
Лапароскопия. Гемангиома печени

Изучение печеночного кровотока

Изучение реогепатограмм у больных с гемангиомами печени показало, что удается распознать патологический очаг при размерах его не менее 3-5 см. При этом каких-либо данных, патогномичных для гемангиом, не выявлено. Установлено лишь, что в зоне опухоли имеется участок с усиленным кровотоком. Применение новых, более совершенных современных и информативных диагностических методик позволило оставить этот метод диагностики.

Рентгеновская диагностика

При гемангиомах в случае использования обычной рентгенографии для диагноза дает скудные данные. На обзорной рентгенограмме в некоторых случаях удается выявить тень опухоли на контуре печени, высокое стояние купола диафрагмы или участки кальцификапии в опухоли. Значительно нагляднее эти изменения видны на рентгенограммах, сделанных на фоне пневмоперитонеума. Из всех этих признаков нам кажется наиболее перспективным выявление очажков кальцификации в зоне опухоли.

Гемангиома печени. Рентгенограмма. Обызвествление опухоли
Гемангиома печени. Рентгенограмма. Обызвествление опухоли

Ангиография сосудов печени

Метод дает достаточно много данных для диагностики гемангиом. При этом на ангиограммах находят нарушения типичной архитектоники внутриорганных ветвей сосудов в зоне опухоли. В зависимости от типа опухоли внутриорганные сосуды могут быть раздвинутыми или деформированными, либо выявляются участки с бессосудистой зоной. В пораженной части иногда видны бесформенные глыбки контрастного вещества.

Для диагностики гемангиом ангиография применялась в институте хирургии РАМН им. А.В. Вишневского и в Томском гепатологическом центре. На ангиограммах основным признаком гемангиом было накопление контраста в опухоли, дающее «снежноподобную» или «гроздевидную» картину у 97,44% больных.


Гемангиома печени. Ангиограмма. Гроздевидные сосуды

Гемангиома печени. Ангиограмма. Гроздевидные сосуды

Ангиографическая картина при гемангиомах имеет следующие особенности:
- патологические сосуды в месте локализации опухоли;

- усиленное накопление контрастного вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы; 

- сброс контраста через довольно крупный венозный ствол; 

- значительное увеличение кровотока по сосудам, питающим опухоль;

- деформация и смещение внутрипеченочных артерий, расположенных вблизи от патологического очага.


Гемангиома печени. Ангиограмма. Патологические сосуды в тени опухоли
Гемангиома печени. Ангиограмма. Патологические сосуды в тени опухоли

Гемангиома печени. Ангиограмма. Усиленное накопление контрастного вещества в тени опухоли
Гемангиома печени. Ангиограмма. Усиленное накопление контрастного вещества в тени опухоли

Гемангиома печени. Ангиограмма. Деформация и смещение артерий вблизи от патологического очага
Гемангиома печени. Ангиограмма. Деформация и смещение артерий вблизи от патологического очага

Селективная ангиография имеет разрешающую способность не ниже 2,5 см. Чувствительность метода приближается к 100%.

На основании данных литературы и собственных исследований можно заключить, что ангиография дает много данных для диагностики гемангиом печени. Венозная ангиография в клинике не применялась, поскольку при этом заболевании другие методы исследования позволяют получить исчерпывающую информацию.

Ультразвуковое исследование

УЗИ весьма ценно и информативно для диагностики гемангиом печени. Поданным В.Л. Ганноты (1991), эффективность его составляет 100%, то есть у всех больных патологическое образование в печени было обнаружено. Чувствительностъ метода, то есть топический диагноз, составила 94%  и зависела от размеров опухоли. При размерах опухоли до 3 см она была 87,5%, а при размерах ее от 3 см и выше достигала 100%. Специфичность исследования (морфологический диагноз) определялась наличием четких контуров — 88,4%, округлостью формы — 88,46%, эхопозитивным изображением опухоли — 92,86% и наличием эхонегативной окантовки — 5,7%.

Эхосемиотика гемангиом печени достаточно вариабельна, она часто зависит от размеров опухоли. При небольших опухолях до 3 см их акустическая идентификация достаточно проста. На эхограмме определяется обычно правильной формы округлое образование повышенной эхогенности с ровными четкими контурами. 



УЗИ. Гемангиома печени. Неопределенные структуры в центре образования
УЗИ. Гемангиома печени. Неопределенные структуры в центре образования

По мере увеличения размеров опухоли эхографическая диагностика становится более сложной из-за того, что акустическая картина теряет специфичность и достаточно трудноотличима от злокачественных опухолей. Примерно у половины больных контуры опухоли были неровными и нечеткими. В толще образования выявляется неопределенность структуры. 


УЗИ. Гемангиома печени. Отсутствие эхонегативного ободка
УЗИ. Гемангиома печени. Отсутствие эхонегативного ободка

В гемангиомах с усиленной структурой определяются эхонегативные зоны различной формы и размеров, что служит ультразвуковым изображением сосудистых каверн.


УЗИ. Гемангиома печени. Эхонегативные зоны — сосудистые каверны
УЗИ. Гемангиома печени. Эхонегативные зоны — сосудистые каверны

Наиболее типичной картиной для гемангиом большого размера можно считать наличие образования повышенной эхогенности с четкими ровными контурами, внутри которого определяются округлые гипоэхогенные зоны. При множественных гемангиомах приходится дифференцировать их от метастатических опухолей печени. Для гемангиом характерны ровность контура, отсутствие эхонегативного ободка по периметру новообразования и наличие питающего сосуда.

Радионуклидное исследование

В.Л. Ганнота (1991) считает, что общая эффективность метода достигает 72,4%, а чувствительность не зависит от морфологической структуры опухоли. Она определяется ее размерами и локализацией. Во время γ-сцинтиграфии в зоне распространения опухоли определяется дефект накопления изотопа. Метод позволяет распознавать опухоли более 2 см в диаметре, но не дает возможности выяснить характер новообразования. При этом опухоли любого генеза дают аналогичную картину дефекта накопления изотопа в зоне поражения органа. В диагностике гемангиом печени метод недостаточно специфичен, поскольку выявляет лишь наличие в печени патологического очага.

Компьютерная томография

Современный метод исследования. В нашей клинике применяется более 20 лет. По данным литературы и материалам автора, метод позволяет в 100% установить наличие в печени опухоли и выяснить ее распространенность. Применение дополнительного внутривенного контрастирования позволяет в ряде случаев добиться усиления плотности исследуемого объекта.

На характер изменений влияет размер опухоли. Мелкие гемангиомы (от 1 до 5 см) характеризуются круглой формой, четкими и обычно ровными контурами и однородной структурой паренхимы. Плотность их колеблется от 24 до 54 ед. Н (единиц Хоунефильда) при плотности паренхимы в норме 50-70 ед. Н. При гемангиомах 6-8 см в диаметре контур их также четкий, но более бугристый, чем у мелких гемангиом.

В паренхиме таких гемангиом на срезе появляются мелкие участки в виде отдельных точек диаметром 1-3 мм или полости 1-3 см плотностью 25—35 ед. Н. При размерах гемангиом свыше 8 см на срезах выявляется характерный только для гемангиом симптом «гиалиновой щели», проявляющийся в центре опухоли, как участок равномерной низкой плотности (15-30 ед. Н) звездчатой или продолговатой формы с четкими контурами. 


Гемангиома печени. Компьютерная томограмма
Гемангиома печени. Компьютерная томограмма

Опухоли печени визуализируются как низкоплотные очаги с плотностью в среднем +40,92 ед. Н. Метод также перспективен для диагностики гемангиом печени в связи с неинвазивностью, эффективностью, равной 100%, и чувствительностью при опухолях, равной 93,75% [Ганнота В.Л., 1991].

В целом можно заключить, что диагностика гемангиом печени при жизни возможна и базируется на данных клинического исследования и материалах специальных исследований, из которых главными являются лапароскопия, ультразвуковое исследование, ангиография артериальной системы печени и компьютерная томография.

Аденомы печени

Клиническая диагностика

Клиническая диагностика аденом печени достаточно проста при наличии пальпируемой опухоли. Она плотна на ощупь, имеет округлую форму и слегка болезненна при пальпации.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика аденом печени не помогает поставить диагноз, так как показатели крови почти не изменяются. Только при больших опухолях наблюдаются признаки анемии и неспецифические изменения свертывающей системы крови.

Пункционная биопсия

Пункционная биопсия дает некоторые данные для диагностики, но к ее результатам следует относиться с осторожностью. Б.И. Альперович сообщил о больном, у которого при пункционной биопсии был выставлен диагноз рака печени, а исследование резецированного препарата дало диагноз аденомы.

Рентгеновская диагностика

На рентгенограммах, как правило, выявляются опухоли, имеющие большие размеры. Кроме локального увеличения печени, имеющего округлую форму, довольно часто в тени печени удается выявить
круглую тень, по интенсивности отличающуюся от окружающих тканей.


Рентгенограмма. Аденома печени. Тень опухоли на рентгенограмме
Рентгенограмма. Аденома печени. Тень опухоли на рентгенограмме

В отличие от эхинококковой кисты, по периферии тени ни разу не было отмечено обызвествления.

Ангиография

Ангиографическая картина аденом печени достаточно характерна. В зоне опухоли имеется отличный от нормальной паренхимы печени уровень васкуляризации. При этом характерна гиповаскуляризация, в отличие от гемангиом печени. Имеют место деформация и смещение внутрипеченочных артерий по периферии зоны извращенной васкуляризации с ампутацией мелких ветвей в зоне опухоли.

Крупные магистральные стволы огибают опухоль в виде руки, держащей мяч. В отличие от гемангиом печени, в зоне опухоли не наблюдается гиперваскуляризации, отсутствуют сосудистые «озера». У ряда больных удается наблюдать на ангиограммах капсулу опухоли.


Аденома печени. Ангиография. Видна капсула опухоли
Аденома печени. Ангиография. Видна капсула опухоли

Чувствительность метода достигает 100%. Венозная ангиография печени для диагностики аденом печени нами не применялась.

Ультразвуковое исследование

При аденомах эффективность и чувствительность метода ультразвуковой диагностики составили 100%. У всех исследованных больных поставлен диагноз новообразования печени и точно установлена топография патологического процесса. Что касается специфичности метода, то у всех больных установлено наличие объемного образования в печени округлой формы и различного размера от 3 до 30 см. Контур образования четкий, но не обозначен, как при эхинококкозе или кисте.

У ряда больных выявлена капсула опухоли, что служит дифференциально-диагностическим признаком, отличающим аденомы от злокачественных опухолей. Особенно ценным при ультразвуковой диагностике аденом является возможность дооперационной визуализации крупных сосудистых стволов печени и выяснение взаимоотношений опухолей с ними (элементы ворот и их ветви, ствол нижней полой вены) без применения ангиографического исследования и компьютерной томографии.

Радионуклидное исследование

При аденомах метод позволяет выявить в печени очаг, который не накапливает радиоактивный препарат. Этот дефект накопления изотопа помогает установить наличие в печени новообразования, но не позволяет выяснить его топографию и характер. В.Л. Ганнота считает, что эффективность метода при аденомах — 72,4%. Метод значительно уступает по точности ультразвуковому исследованию.

Компьютерная томография

КТ позволяет установить наличие опухоли в печени, ее размеры и топографию. По данным В.Л. Ганноты (1991), эффективность метода 100%, а чувствительность — 93,75%.


Аденома печени. Компьютерная томограмма
Аденома печени. Компьютерная томограмма

Алгоритм диагностики

• Клиническое обследование (наличие пальпируемой опухоли, изменяющей свои размеры при пальпации).
• Лабораторное исследование (малоэффективно).
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Артериальная ангиография.
• Лапароскопия.
• При необходимости пункционная биопсия (осторожно!).

Дифференциальная диагностика

Доброкачественные опухоли печени необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями и альвеококкозом. При злокачественных опухолях наблюдают быстрый рост опухоли, характерную ультразвуковую картину и прогрессирующую кахексию. При альвеококкозе характерен медленный рост, каменистая плотность паразитарного узла, положительные иммунологические реакции. Окончательный диагноз достоверен только после морфологического исследования биопсированного материала.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия