Диагностика заболеваний печени. Интраоперационная диагностика

06 Марта в 21:46 1473 0


Интраоперационная диагностика — необходимый элемент каждого вмешательства в хирургии печени. Она довольно важна, поскольку только во время операции хирург может убедиться в правильности дооперационного диагноза, поставленного на основании клинических и специальных методов исследования.

Нередки случаи, когда на основании дооперационных исследований приходят к заключению об одном диагнозе патологии, а по вскрытии брюшной полости хирург вынужден на основании интраоперационного исследования изменить мнение как о характере патологического процесса, так и об объеме предстоящего вмешательства.

После лапаротомии в первую очередь фиксируют внимание на содержимом брюшной полости и состоянии брюшины. Наличие асцита или воспалительного выпота наводит на мысль о возможности развития у пациента портальной гипертензии или воспалительных поражений каких-либо органов, включая печень.

Нормальная брюшина гладкая и блестящая. На ней могут быть просовидные высыпания, которые свидетельствуют о диссеминации ракового процесса или поражения туберкулезом. Дальнейшая ревизия, а при необходимости экспресс-биопсия этих образований позволяют верифицировать диагноз. При наличии острого панкреатита на брюшине, брыжейках и кишечнике могут быть белесоватые бляшки стеатонекрозов.

Далее хирург приступает к ревизии печени — осмотру и пальпации органа. Следует стремиться к полному осмотру всех отделов печени. В клинике известны наблюдения, когда, пользуясь срединным разрезом, хирург обнаружил и резецировал опухолевый узел из левой половины печени, а затем оказалось, что к моменту операции была поражена также ее правая половина.

Особенно трудно ревизировать правую половину печени, ее купол и зону нижней полой вены (VIII сегмент) из срединного разреза и область глиссоновых ворот при больших опухолях правой доли, нависающих над воротами и смещающих их влево и кзади. Для удобства и полноты ревизии целесообразно пересечь круглую и серповидную связки печени, а при необходимости и венечную связку ее, что делает весьма подвижной соответственно ее правую или левую половину и значительно облегчает осмотр и пальпацию органа.

При первичном раке печени опухоль может представляться либо в виде одного узла, либо одновременно нескольких, расположенных обычно в одной половине печени. При одиночном узле он обычно шаровидной формы, желто-коричневого, иногда зеленовато-коричневого (при холангиоцеллюлярном раке) цвета и выступает над поверхностью печени. Вокруг узла может быть несколько мелких желтоватых узелков — внутрипеченочных метастазов. Отмечается гиперваскуляризация в зоне опухоли (расширенные сосуды).

Внутрипеченочные метастазы могут обнаруживаться не только вблизи первичной опухоли, но и в отдаленных местах и в другой половине органа. Обычно они имеют округлую форму и величиной значительно меньше первичной опухоли. При первично множественной форме рака печень представляется нафаршированной отдельными округлыми узлами примерно одинакового размера, расположенными либо в одной, либо в обеих половинах органа.

Во всех случаях первичного рака отмечается выраженная сосудистая сеть, как в опухоли, так и вблизи нее. Отмечается увеличение и уплотнение лимфатических узлов в печеночно-двенадцатиперстной связке. Они имеют плотную консистенцию и желтоватый цвет. При солитарных раковых узлах достаточного размера (более 4-5 см) в центре опухоли наблюдаются втяжения — «раковые пупки».



При метастатическом раке печени в случае метастазов опухолей толстого кишечника и прямой кишки чаще наблюдают сравнительно медленно растущие единичные опухоли достаточно плотной консистенции, располагающиеся преимущественно в правой половине органа. При метастазах опухолей легкого, желудка, молочной железы метастатические узлы чаще мелкие, множественные, занимающие обе половины органа. Они имеют округлую форму и плотность выше окружающей ткани печени.

Аденомы печени — плотные округлые беловатые опухоли. Вокруг опухоли нет расширения сосудов, а ее плотность значительно превышает плотность окружающей ткани печени. Регионарные лимфатические узлы не изменены.

Гемангиомы печени представляются в виде округлых или неправильной формы образований различного размера, чаше фестончатых сине-багрового цвета различных оттенков — от розового до темно-синего. При пальпации опухоль определяется в виде губки и может менять свой объем при сдавлении. Иногда подобные опухоли бывают на ножке. Окружающая опухоль ткань печени не изменена.

Кисты печени выглядят как тонкостенные шаровидные образования различной величины, одиночные или множественные. При поликистозе чаще поражаются доли печени или весь орган, и в толще, и на поверхности имеется множество кист различного размера, наполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Описторхозные кисты печени обычно располагаются в левой доле, размеры их небольшие, и кисты чаще множественные.

При эхиноккозе гидатидная киста обычно одиночная. Когда она выходит на поверхность печени, то представляется белесовато-желтоватым округлым образованием, достаточно напряженным, по виду похожей на бильярдный шар из слоновой кости. Некоторые авторы сравнивают цвет эхинококковой кисты с цветом склеры глаза. При эхинококкозе не исключается наличие еще одной или нескольких кист в других отделах печени или в брюшной полости. Поэтому требуется тщательная ревизия всей брюшной полости с целью их выявления.

При альвеококкозе наиболее характерно наличие плотного (каменистой плотности), чаще одиночного, узла различного размера, фестончатого, состоящего из отдельных мелких пузырьков, сливающихся между собой. Поверхность узла, выходящего на поверхность печени, обычно гладкая, блестящая, а вокруг него имеются мелкие плотные узелки паразита. При наличии большой паразитарной каверны — полости распада — может определяться флюктуация, но стенки гнойной полости всегда достаточно толстые (несколько сантиметров). При пункции узла можно получить сливкообразный гной.

Большие одиночные абсцессы печени представляются в виде округлых образований, в зоне которых имеются воспалительные изменения печеночной паренхимы. При больших гнойниках можно определить флюктуацию. Лимфатические узлы в зоне печени увеличены, но консистенция их, в отличие от метастатических, мягкая.

При сомнениях в диагнозе и затруднениях в определении распространенности процесса целесообразно прибегнуть к интраоперационному ультразвуковому исследованию, холангиографии или экспресс-биопсии на операционном столе.

Альперович Б.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия