Атипичные резекции печени

07 Марта в 20:58 4473 0


По убеждению автора, эти операции могут иметь любой объем, вплоть до расширенных гемигепатэктомий или одномоментных резекций из разных отделов печени. Они осуществляются при обязательном учете анатомической структуры сосудов и протоков внутри печени в пределах анатомических участков печеночной ткани (сегменты, доли, половины органа). 

Автор считает, что при благоприятной анатомической ситуации (открытая форма ворот) и, особенно, при гемангиомах и других опухолях атипичная резекция вполне может включать элементы типичных операций в виде изолированной лигатуры одного или нескольких элементов глиссоновой триады в воротах органа. Ветви печеночных вен в нашей клинике никогда не лигируют изолированно, а всегда прошивают их через ткань печени по методике, описанной Н.П. Крыловой (1963).

Применение печеночных швов по линии резекции позволяет осуществлять операцию более бескровно, лучше визуализировать в сухом операционном поле сосуды и протоки для их перевязки в плоскости разреза. Мнение о более вероятном повреждении крупных сосудов при наложении гемостатических швов вслепую явно преувеличено. Во всяком случае, за 50 лет применения разработанной методики атипичных резекций подобное осложнение не встречалось ни разу.

С 1956 г. в клинике используется разработанная нами оригинальная методика атипичной резекции печени с применением блоковидных гемостатических швов в качестве предварительного метода остановки кровотечения и изолированной лигатуры сосудов и протоков в плоскости разреза. Основой окончательного гемостаза при резекции печени мы считаем изолированную лигатуру сосудов и протоков в плоскости разреза. Крупные сосуды и протоки во время операции обязательно лигируются.

Этот принцип стал основной частью разработанной методики резекции печени. Оперативные вмешательства производились по поводу различных патологических процессов. Кроме того, по той же методике осуществлено 84 паллиативных резекции печени, которые по своему объему, травматичности и хирургической технике почти не отличаются от радикальных резекций. Опыт клиники базируется на основании осуществления и изучения 490 резекций печени.

Техника операции

После вскрытия брюшной полости и мобилизации печени путем рассечения связок ее по А.В. Мельникову проводят тщательную ревизию всей печени, независимо от локализации патологического очага. Во время ревизии устанавливают характер процесса, величину, количество и форму патологических очагов, распространенность процесса и, главное, взаимоотношения очага с элементами глиссоновых и кавальных ворот. 


Мобилизация печени путем рассечения связок

Мобилизация печени путем рассечения связок

При этом следует учитывать возможность значительного смещения элементов глиссоновых ворот патологическим узлом в печени. Чаще смещение бывает в здоровую сторону и особенно выражено при альвеококкозе. Для объективной оценки операбельности целесообразно пользоваться данными ангиографического исследования и операционной холангиографии. Возможно также применение интраоперационного ультразвукового исследования. 

При использовании этих методов в ряде случаев, кажущихся при пальпации неоперабельными, оказывалось, что элементы ворот не вовлечены в патологичекий процесс, и осуществить резекцию печени возможно. В.А. Журавлев (1992) сообщает, что из 22 больных, оперированных по поводу механической желтухи при альвеококкозе, у 12 - тщательная препаровка элементов ворот органа дала возможность радикально резецировать часть печени с узлом альвеококка без резекции элементов глиссоновой триады. Единственным противопоказанием к операции является тотальное поражение органа и вовлечение в патологический процесс элементов ворот (глиссоновых или кавальных).

При оценке операбельности некоторые врачи применяют холангиографию на операционном столе. Специалисты нашей клиники предпочитают контрастирование воротной системы, поскольку она чаще вовлекается в патологический процесс. Смещения нижней полой вены не наблюдается, поскольку она фиксирована в соответствующей вырезке печени. 

Вовлечение ее в патологический процесс можно установить путем осмотра, пальпации и нижней каваграфии. Последняя может выявить при хронически протекающих процессах сброс крови по непарной вене, что дает возможность осуществить при радикальной операции резекцию участка нижней полой вены. Во время ревизии и последующей резекции нельзя смещать печень таким образом, чтобы значительно смещалась и перекручивалась по оси нижняя полая вена, так как эта манипуляция ведет к резким, порой кажущимся необъяснимыми нарушениям гемодинамики.Некоторые исследователи полагают причиной этих расстройств нарушения притока крови к сердцу и рефлекторные влияния.

При решении вопроса об операбельности процесса целесообразно заранее оценить возможности перевязки печеночных вен в соответствии с объемом предстоящей резекции, поскольку стенка их весьма тонка и перевязка вен может представлять значительные трудности. При решении этого вопроса в клинике оценивают возможности наложения прошивной лигатуры через ткань печени между стенкой нижней полой вены и узлом опухоли или альвеококка. Эта методика удобна и безопасна. 

Резекция печени по Альперовичу. Прошивание печеночных вен через ткань печени

Резекция печени по Альперовичу. Прошивание печеночных вен через ткань печени

Перед началом резекции необходимо освободить доступ к глиссоновым и кавальным воротам. Некоторые хирурги берут до начала операции на провизорные лигатуры элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и нижнюю полую вену ниже и выше печени. В нашей клинике не пользуются этим приемом, но хирург и его помощники в момент операции должны быть готовы к пережатию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки для остановки начавшегося профузного кровотечения. 

Резекция печени по нашей методике осуществляется, как уже не раз подчеркивалось, обязательно с учетом кровоснабжения и желчеоттока удаляемых и остающихся отделов. В противном случае появляется реальная возможность развития тех осложнений, о которых так образно пишут противники атипичных резекций (некрозы лишенных кровоснабжения и желчеоттока участков печени с развитием их секвестрации и печеночной недостаточности). 

Хорошее знание анатомии внутриорганных структур печени и внимательная оценка объема предстоящей резекции надежно предотвращают это осложнение. По линии предстоящей резекции накладывают несколько кетгутовых блоковидных швов большой режущей иглой с захватом значительных участков печени или, если это возможно, на всю глубину органа. Швы накладывают с края отдела, подлежащего резекции, и с диафрагмальной поверхности органа. При такой методике наложения шва весьма маловероятно повреждение или лигатура вслепую магистральных сосудов долей или половин печени, так как эти сосуды проходят ближе к нижней поверхности органа и в зоне ворот.

Можно накладывать и второй ряд швов ближе к патологическому очагу, но это не обязательно. Второй ряд швов удобен при больших размерах удаляемых частей печени для использования в качестве держалок, за которые можно подтягивать удаляемую часть в рану. Блоковидные швы обеспечивают равномерность тяги внутри шва. При затягивании швов следует завязывать их тотчас после прорезывания нитью печеночной паренхимы. При этом трубчатые структуры печени (сосуды, желчные протоки) собираются в пучок, лежащий внутри шва.

После завязывания швов ножницами или ножом рассекают ткань печени на 1,5-2 см от наложенных швов в сторону удаляемой части печени. По мере порционного рассечения ткани попадающие в плоскость разреза кровеносные сосуды и протоки изолированно захватывают кровоостанавливающими зажимами и лигируют прочной нитью. Трубчатые структуры в плоскости разреза очень удобно захватывать зажимами Федорова, которые обеспечивают надежность крепкого захватывания сосуда и удобство его последующего лигирования.

Наиболее крупные магистральные сосуды и протоки проходят ближе к нижней поверхности печени, а резекция обычно начинается с диафрагмальной поверхности, поэтому большого кровотечения при этом не наблюдается. По мере рассечения печеночной ткани резецируемый участок становится мобильнее, что облегчает его последующее выведение в рану и работу на крупных сосудах. Поскольку при этом не удается прошить ткань печени через всю ее толщу, ограничиваются тем, что доступно прошиванию. Рассекать печень можно лишь в участках, обескровленных предварительно наложенными швами.

После наложения лигатур на все сосуды и протоки в плоскости разреза в глубине раны, можно вновь наложить блоковидные швы и вновь рассечь после этого ткань печени. 

Резекция печени по Альперовичу. Наложение блоковидных швов в глубине ран


Резекция печени по Альперовичу. Наложение блоковидных швов в глубине раны

При осуществлении обширной резекции печени целесообразно стремиться по ходу операции к возможно более ранней перевязке печеночных вен, что дает ряд преимуществ:
- при потягивании удаляемой части в рану не деформируется нижняя полая вена;
- устраняется возможность разрыва тонкостенных печеночных вен во время манипуляций, если они заранее лигированы и пересечены;
- значительно увеличивается мобильность удаляемой части печени.

Поскольку с момента перевязки печеночных вен до момента удаления резецируемой части проходит достаточно мало времени, то опасность потери переполненного кровью удаляемого участка незначительна. В то же время онкологи считают, что предварительная лигатура печеночных вен во время резекции повышает абластичность операции.

Подобная методика более безопасна, так как не допускает разрыва вены в зоне впадения ее в нижнюю полую и исключает соскальзывание лигатуры, что предупреждает опасное кровотечение. После рассечения ткани печени и пересечения печеночных вен препарат вводится в рану. Через ткань печени по одному осторожно накладывают блоковидные швы, выходящие на нижнюю поверхность органа. После этого рассекают печеночную ткань. Крупные сосуды и протоки сразу захватывают крепкими зажимами и изолированно лигируют. Лучше этот этап осуществлять с помощью нитяных лигатур.

После этого препарат удаляют. Если хирургу по ходу вмешательства необходимо удалить желчный пузырь, то это легко осуществляется путем изолированной лигатуры пузырного протока и пузырной артерии с их последующим пересечением. Желчный пузырь удаляется единым блоком с препаратом печени.

После удаления резецированной части печени необходимо тщательно проверить гемостаз и убедиться в достаточности кровоснабжения оставшихся отделов печени. Если имеется темный участок, лишенный кровоснабжения, то его следует удалить, так как он может секвестрироваться в послеоперационном периоде. Для контроля полноты перевязки протоков В.А. Журавлев (2000) вводит через культю пузырного протока метиленовую синьку. Появление прокрашивания в каком-либо участке культи печени диктует необходимость дополнительной лигатуры неперевязанного протока.

Раневую поверхность после резекции целесообразно уменьшить путем гепатизации блоковидными швами, сближающими края раны печени. Удобно прикрывать дополнительно культю печени сальником на ножке с подшиванием последнего к краям культи печени. Иногда эту манипуляцию осуществляют путем подвязывания лоскута сальника к культе несрезанными нитями, оставшимися после гепатизации. В последнее время мы пользуемся введением конца лоскута сальника на ножке в петлю блоковидных швов во время гепатизации.

В этом случае сальник придавливается к культе печени швами и способствует еще более надежному гемостазу. После осуществления резекции обязательно следует дренировать брюшную полость. Это необходимо по двум причинам. Во-первых, в послеоперационном периоде может наблюдаться желчеистечение из культи печени и неперевязанных протоков, что в случае глухого шва брюшной стенки может привести к развитию желчного перитонита.

Во-вторых, анализ, проведенный А.Т. Резниковым и Н.И. Казанцевым, показал, что в основе развития гнойных осложнений после резекций печени, особенно обширных, лежит образование остаточной полости с ее последующим инфицированием и нагноением. А.Т. Резников при исследованиях на трупах установил, что после правой гемигепатэктомии в правом подреберье остается полость объемом в среднем 755 мл, а после левой гемигепатэктомии полость в левом подреберье в среднем составляет 260 мл.

В связи с этим положением обосновывается целесообразность дренирования поддиафрагмального пространства после резекций печени, особенно обширных. Через дренажи, введенные в поддиафрагмальное пространство через отдельные проколы брюшной стенки, в послеоперационном периоде осуществляют активную аспирацию крови, желчи и экссудата. Это мероприятие дает возможность добиться скорейшего заживления раны. Н.И. Казанцев разработал специальный спиралевидный дренаж, состоящий из нескольких трубок.

По гидродинамическим исследованиям этот дренаж оптимален для активного дренирования после резекции печени. После обширных и расширенных правых гемигепатэктомий целесообразно дренировать правое поддиафрагмальное пространство через ложе резецированного XII ребра. Это предложение А.П. Колесова заслуживает самого пристального внимания и положительно зарекомендовало себя в клинике.


Резекция печени по Альперовичу. Дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе XII ребра
Резекция печени по Альперовичу. Дренирование правого поддиафрагмального пространства через ложе XII ребра

Описанная оригинальная методика резекции печени применяется Б.И. Альперовичем с 1955 г. Она позволяет осуществлять резекции печени практически любого объема.

Преимущества операции: осуществляется с учетом архитектоники соответствующих отделов печени, то есть по смыслу операция не отличается от типичной анатомической резекции. Перевязка сосудов и протоков в плоскости разреза обеспечивает надежный окончательный гемостаз, а блоковидные швы дают возможность значительно уменьшить кровопотерю при операции и являются надежным средством предварительного гемостаза.

Методика проста, общедоступна и позволяет успешно осуществлять резекции печени любого объема, в том числе одно- и двухмоментные при двойных локализациях патологического процесса, радикальные повторные вмешательства после ранее сделанных паллиативных операций и резекции при рецидивах рака и альвеококкоза.

Радикальная операция — резекция печени — пока практически единственное вмешательство, которое может излечить больного с очаговым поражением во всех случаях опухолей и паразитарных заболеваний этого органа. Несмотря на сложности, определенную опасность и ряд возможных осложнений, она является операцией выбора в большинстве случаев. Благодаря усовершенствованию различных аспектов этого вмешательства результаты его улучшаются, а применение технических усовершенствований (криохирургия, электрокоагуляция, лазерная техника, различные биологические клеевые композиции типа тисуккола) дает возможность повысить его эффективность.

Особенности паллиативных операций на печени описаны подробно в главе, посвященной лечению альвеококкоза. Вопросов трансплантации печени автор намеренно не касается, поскольку клиника не имеет собственного опыта, а данное руководство построено именно на ее опыте. Трансплантация печени — отдельный раздел гепатологии, который за последние годы благодаря бурному развитию превращается в самостоятельную специальность.

Смертельные исходы резекций печени, по данным разных авторов, колеблются от 0 до 31,1% Летальность по данным сборных статистик и разных авторов представлена в табл. 4. Эти сведения весьма разноречивы по характеру представленных материалов. Особенно высока смертность после правых гемигепатэктомий.

В последние годы с развитием техники хирургических вмешательств из мини-доступов и видеолапароскопических операций эти операции стали применять для радикального лечения ряда заболеваний печени. Вмешательства из мини-доступов разработаны М.И. Прудковым. Цель вмешательства достигается путем осуществления малого разреза (3—5 см) соответственно расположению патологического очага в печени. Далее с помощью специальных инструментов проводят вмешательство на печеночной паренхиме.

Подобные операции осуществимы при эхинококкозе, непаразитарных кистах печени и доброкачественных опухолях небольшого размера (до 5-6 см), выходящих на поверхность печени. Преимущества описанной методики: малая травматичность вмешательства, возможность использования ранней активизации больного, кратковременность пребывания пациента в стационаре, несомненный экономический эффект.

Такие же вмешательства возможны при использовании видеолапароскопической техники. Последняя имеет ряд преимуществ перед операциями из мини-доступов, поскольку современная аппаратура дает возможность широкого обзора места операционного действия. С помощью видеолапароскопической техники осуществлялись операции резекции печени (преимущественно левой доли ее). Эти вмешательства также возможны только при ограниченных размерах патологических очагов.

Когда по предстоящему объему вмешательство предусматривает работу хирурга в зоне ворот печени и на крупных сосудах, следует пользоваться методами открытых операций, описанных ранее.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия