Альвеококкоз печени. Лечение

09 Марта в 19:13 11699 0


Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его способность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а также приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которые оно несет больным.

Ввиду того, что до настоящего времени попытки общего воздействия на организм и местного лечения альвеококкоза пока остаются вспомогательными, хирургическое лечение является основным для этого заболевания. Несмотря на то что некоторые ученые высказывали мнение о бесперспективности лечения альвеококкоза, ряд отечественных ученых утверждали о возможности такового.

Попытки оперативного лечения альвеококкоза предпринимали А.А. Бобров (1894), В.М. Мыш (1912), С.С. Юдин (1928). Большая заслуга в разработке хирургического лечения альвеококкоза принадлежит И.Л. Брегадзе, B.C. Семенову, Ю.М. Дедереру и ряду других авторов.

Все вмешательства при альвеококкозе могут быть разделены на две большие группы — радикальные и паллиативные операции.

К радикальным операциям относится одна — резекция печени.

А.И. Великорецкий, В.М. Мыш, А.А. Опокин, С.С. Юдин, B.G Семенов считали эту операцию единственным методом, позволяющим излечить больного. Резекция печени — удаление ее участка вместе с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей. Первая резекция печени при альвеококкозе произведена в 1896 г., а в России первую резекцию печени при этом заболевании осуществил В.М. Мыш в 1912 г. К 1969 г., по имеющимся данным, в мире сделано 315 резекций печени при альвеококкозе.

В последующие годы с развитием хирургии печени и улучшением качества диагностики количество радикальных операций резко возросло и к 2000 г. достигло 600 операций. Появился ряд хирургов, располагающих личным опытом более 100 резекций печени при этом заболевании. Б.И. Альперович к 2007 г. лично произвел 158 резекций печени при альвеококкозе. 75% резекций печени относятся к обширным или расширенным операциям.

Автор считает возможным выполнение радикальной операции при любом объеме поражения, если не затронуты элементы ворот и нижняя полая вена или не имеется тотальное поражение. При этом операцией выбора является резекция печени по методике нашей клиники. Метод и оперативная техника описаны в главе о резекции печени. Разработанная методика позволяет успешно осуществлять резекции печени большого объема — гемигепатэктомии и расширенные гемигепатэктомии.


Альвеококкоз печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат
Альвеококкоз печени. Расширенная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Альвеококкоз печени. Левая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Альвеококкоз печени. Левая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Особенности роста паразита и наличие компенсаторной гиперплазии непораженных отделов органа дают возможность проводить с благоприятным исходом даже более обширные вмешательства — вплоть до удаления шести сегментов печени.


Альвеококкоз печени. Резекция 6 сегментов печени. Макропрепарат
Альвеококкоз печени. Резекция 6 сегментов печени. Макропрепарат

Особенности резекции печени при альвеококкозе заключаются в том, что в связи с токсическим воздействием паразита на организм хозяина в отделах печени, прилегающих к паразитарному узлу, развиваются склеротические процессы с разрастанием соединительной ткани, что ведет к уплотнению печеночной паренхимы. Этот факт позволяет довольно свободно затягивать блоковидные швы, употребляющиеся для предварительного гемостаза и, следовательно, уменьшающие кровопотерю во время резекции.

Кроме того, в связи со сравнительно медленным ростом альвеококкового узла, непораженные отделы печени подвергаются гипертрофии, что обеспечивает достаточную компенсацию после удаления даже значительных участков печени, замещенных паразитарной тканью. В нашей клинике успешно резецировали достаточно большие участки печени—до 1 500 г и более.

Наличие двойной или множественной локализации паразитарных узлов в печени большинство авторов считали противопоказанием для осуществления радикальной операции. В 1956 г. Б.И. Альперович впервые одномоментно резецировал узлы альвеококка из правой и левой половин печени. Во время повторной лапаротомии через 9 лет после операции в печени рецидива альвеококка не обнаружено.

За последующие годы им успешно сделаны одномоментные резекции печени у 13 больных без летальных исходов. Когда паразитарные узлы достигают больших размеров, целесообразно разделять вмешательство на два этапа с перерывом в два месяца. За это время успевает развиться компенсаторная гипертрофия непораженных отделов печени, и больной легче переносит оперативное вмешательство. В нашей клинике осуществлено 14 двухмоментных резекций печени без летальных исходов. 


Альвеококкоз печени. Резекция печени при двойной локализации. Макропрепарат
Альвеококкоз печени. Резекция печени при двойной локализации. Макропрепарат

Альвеококкоз печени. Двухмоментная резекция печени. Резекционный препарат после второго этапа
Альвеококкоз печени. Двухмоментная резекция печени. Резекционный препарат после второго этапа

Аналогичные операции осуществляли также И.Л. Брегадзе и П.С. Миронов. При производстве радикальных операций основное значение имеет не величина удаляемого участка печени, а взаимоотношения паразитарного узла с сосудами и протоками ворот печени и нижней полой веной. В случаях, когда эти образования не вовлечены в патологический процесс, возможно произвести радикальную операцию. При этом наличие единичных отдаленных метастазов или прорастание в соседние органы не являются препятствием для производства резекции печени.

Резекции печени с одномоментным или двухмоментным удалением единичных отдаленных метастазов успешно провел при метастазах в поджелудочную железу и головной мозг Б.И. Альперович (1972) и при метастазах в легкие — B.C. Семенов (1963) и Б.И. Альперович (2003).

Повторные оперативные вмешательства на печени при альвеококкозе предпринимались рядом хирургов. Но они обычно ограничивались выскабливанием свищей после дренажа полостей распада или выжиганием паразитарной ткани термокаутером. Разработанная методика резекции печени с накоплением опыта дала возможность в ряде случаев осуществить радикальную операцию после пробных и паллиативных операций, произведенных в других лечебных учреждениях. В нашей клинике выполнено 32 резекции печени после паллиативных и пробных вмешательств.


Альвеококкоз печени. Правосторонняя гемигепатэктомия после паллиативной операции. Макропрепарат
Альвеококкоз печени. Правосторонняя гемигепатэктомия после паллиативной операции. Макропрепарат

Наблюдения за больными в отдаленные сроки после резекции печени по поводу альвеококкоза показали, что у ряда из них наблюдаются рецидивы заболевания. Они возникают в результате нерадикальности первого вмешательства, когда оперирующий хирург не полностью удаляет паразитарный узел, оставляя часть его, либо просматривает небольшие внутрипеченочные метастазы, расположенные вблизи от паразитарной «опухоли» при операции экскохлеации (вылущивания) паразитарного узла.

Объективное и инструментальное исследование выявляет при этом наличие плотного узла в месте ранее произведенной операции. Если рецидив альвеококкоза распознан до того, как паразитарный узел пророс элементы ворот печени и нижнюю полую вену, возможно произвести повторную резекцию (ререзекцию) печени. По поводу рецидивов альвеококкоза Б.И. Альперович радикально оперировал 4 больных, двое из которых ранее были оперированы в других лечебных учреждениях. Трое из них после осуществления ререзекций печени поправились. Операции были произведены через 4, 5, 6 и даже 10 лет после первой операции.


Резекция печени при альвеококкозе. Макропрепарат
Резекция печени при альвеококкозе. Макропрепарат

Исходы резекции печени при альвеококкозе значительно варьируют. Летальность по сводным статистикам колеблется от 10,2% до 18,5%. За последние годы в связи с достижениями гепатохирургии и накоплением опыта летальность значительно уменьшилась. Б.И. Альперович на 158 резекций печени потерял 10 больных (около 6,5%). При этом около 75% составляли обширные резекции и повторные операции. 

У других ведущих гепатохирургов летальность при операциях по поводу альвеококкоза за последние годы также значительно снизилась. В.А. Вишневский (Институт хирургии РАМН) указывает летальность около 5% после обширных резекций. Аналогичные результаты получены В.А. Журавлевым (около 5%).

Отдаленные результаты резекций печени при альвеококкозе хорошие. Больные достаточно хорошо компенсируют потерю даже значительных участков органа. Б.И.Альперович описал больную, которая после резекции шести сегментов печени по поводу альвеококкоза через год успешно родила ребенка и занималась домашним хозяйством.

Паллиативные операции

Несмотря на блестящие достижения хирургии печени, число больных альвеококкозом, которым можно сделать радикальную операцию, остается пока сравнительно небольшим. Операбельность в разные годы колеблется, но в лучших специализированных центрах остается в среднем не выше 20-35%. В течение ряда лет, несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, не отмечалось увеличения операбельности. В связи с этим встает вопрос о целесообразности и возможности выполнения паллиативных операций этой категории больных.

B.C. Семенов длительное время считал, что при альвеококкозе, как и при раке печени, возможно либо радикальное вмешательство в виде резекции печени, либо пробная лапаротомия, свидетельствующая о бессилии врача. Благодаря работам И.Л. Брегадзе, Ю.М. Дедерера и их школ, вопрос о целесообразности паллиативных операций при альвеококкозе следует считать решенным в пользу последних.

В литературе к 1966 г. имелись сведения всего о 256 паллиативных операциях. Около 100 к тому же времени сделали И.Л. Брегадзе и Ю.М. Дедерер. Клиника располагает сведениями о 200 больных, которым осуществлены паллиативные операции при альвеококкозе. Г.А. Моргунов (1962) разделяет все паллиативные операции:
- на паллиативные резекции альвеококка;
- дренирование альвеококкового узла (дренаж полости распада и нераспадающегося узла);
- желчеотводящие операции;
- комбинированные операции.

Б.И. Альперович (1972) предлагал паллиативные операции делить на три группы;
- операции, имеющие целью воздействие на паразитарный узел;
- операции, облегчающие тяжелое состояние больного без воздействия на паразитарный узел (желчеотводящие операции, вмешательства по поводу портальной гипертензии и т.д.);
- операции по поводу некоторых осложнений альвеококкоза.

Позднее он же предложил другую, более совершенную классификацию паллиативных вмешательств при альвеококкозе. Она включает следующие группы вмешательств:
- паллиативные резекции печени;
- операции марсупиализации — дренирование паразитарных каверн;
- операции кускования паразита с последующей марсупиализацией;
- желчеотводящие операции;
- пересадка гнойных и желчных свищей в кишечник;
- операции при прорывах полостей распада в полости тела;
- операции при желчно-бронхиальных свищах.

Принципы, по которым строятся паллиативные операции, представляются следующим образом. Операция должна быть предельно простой технически и представлять для больного минимальный риск. Необходимо стремиться к максимальному удалению паразитарной ткани с последующим воздействием на остающиеся элементы паразита.

Паллиативные резекции

Паллиативные резекции — самые «радикальные» из паллиативных операций. Они предусматривают удаление участков паразитарной ткани в пределах здоровых отделов печени за исключением небольших пластинок в опасных зонах, недоступных оперативному воздействию хирурга (элементы ворот органа, нижняя полая вена). Паллиативные резекции показаны, когда паразитарный узел в одном месте захватывает жизненно важные неудалимые образования ворот печени, а в остальных отделах может быть удален в пределах здоровых тканей.

По своему объему и травматичности эти вмешательства в некоторых случаях даже превосходят радикальные резекции печени, поскольку осуществляются по принципам резекции печени при значительно большем поражении органа паразитарным узлом у больных с более или менее выраженными явлениями печеночной недостаточности. Этим объясняется значительно больший риск подобных вмешательств.

В клинике осуществлено 83 паллиативные резекции печени. В то же время следует подчеркнуть необходимость воздействия на остающиеся участки паразитарной ткани, что значительно повышает эффективность вмешательства. В прежние годы это воздействие осуществлялось путем обработки остающихся паразитарных участков формалином, трипафлавином, сарколизином. С введением в клинику криохирургических методов операцией выбора стала криодеструкция оставшихся участков паразитарной ткани.

Изученные отдаленные результаты паллиативных резекций позволили прийти к заключению о целесообразности подобных вмешательств, поскольку по удельному весу хороших отдаленных результатов они приближаются к резекциям печени. В сроки до 12 лет большинство больных чувствуют себя хорошо и большинство из них вернулись к нормальной жизни и работе.

Операция паллиативной резекции печени технически осуществляется аналогично радикальной операции по принятой в клинике методике с предварительным гемостазом в виде наложения блоковидных швов и окончательным гемостазом в виде лигатуры сосудисто-протоковых структур в плоскости разреза. Участок на сосудах ворот печени или стенке нижней полой вены оставляется толщиной около 0,5 см и площадью 3-5 х 1—2 см.


Альвеококкоз печени. Паллиативная резекция. Схема
Альвеококкоз печени. Паллиативная резекция. Схема

Альвеококкоз печени. Паллиативная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат
Альвеококкоз печени. Паллиативная правая гемигепатэктомия. Макропрепарат

Операция марсупиализации

Операция марсупиализации-дренирования паразитарных каверн. Это вмешательство осуществляется при больших полостях распада при осложненном альвеококкозе. В тех случаях, когда имеется большая полость распада, а паразитарная ткань составляет только стенки этой полости толщиной 3-5 см, целесообразно такую полость опорожнить во время оперативного вмешательства. При этом после вскрытия полости удаляют гной и секвестры паразита. 

Операция марсупиализации при альвеококкозе

Операция марсупиализации при альвеококкозе

Альвеококкоз печени. Секвестр, удаленный во время операции марсупиализации

Альвеококкоз печени. Секвестр, удаленный во время операции марсупиализации

В ряде случаев после этой процедуры удается осуществить вследствие изменения топографо-анатомических соотношений либо радикальную, либо паллиативную резекцию печени. Если это оказывается невозможным, то края образовавшейся кистовидной полости подшивают к краям операционной раны.

Этим достигают нескольких целей — уменьшается интоксикация в связи с удалением продуктов распада, вследствие гнойного процесса в послеоперационном периоде происходит гибель значительного количества паразитарных элементов с их последующей секвестрацией и отхождением через рану, а также возможно воздействие на остающуюся паразитарную ткань в послеоперационном периоде. 

С введением в клинике криохирургических методов после марсупиализации во время операции или в послеоперационном периоде осуществляется криодеструкция паразита, что значительно ускоряет процессы отторжения паразитарной ткани в рану. Несмотря на недостатки операции (длительное существование гнойной раны с потерей белков и возможностью образования желчно-гнойных свищей) операция должна занять свое место в арсенале вмешательств при альвеококкозе.

При благоприятном течении, когда большая часть паразитарной ткани отторгается через рану и образуется небольшая полость с гнойно-желчным отделяемым, в ряде случаев во время повторного вмешательства возможно произвести радикальную резекцию печени или паллиативную резекцию, а также при невозможности осуществить резекцию пересадить имеющийся желчно-гнойный свищ в кишечник. В клинике после операций марсупиализации наблюдали ремиссии в течение семи лет. Но все же это вмешательство остается паллиативным.

Операция кускования паразитарного узла

О возможности частичного удаления паразитарного узла писал ряд авторов. Впервые эту операцию в клинике осуществил А.А. Бобров в 1894 г. У больных с большими паразитарными узлами, прорастающими на значительном протяжении в жизненно важные органы, возможно произвести кускование паразитарной «опухоли», почти не содержащей кровеносных сосудов, с последующим вшиванием кратерообразного дефекта в края раны (марсупиализации).

После обнажения печени и ревизии из паразитарного узла вырезают слой за слоем. Нож хирурга не должен выходить за пределы узла. Края получение корытообразного дефекта подшивают к краям раны. Полость тампонируют. Воздействие на оставшуюся паразитарную ткань осуществляют путем введения паразитоцидных веществ или криодеструкции.


Альвеококкоз печени. Кускование паразита. Схема
Альвеококкоз печени. Кускование паразита. Схема

Отторжение паразитарной ткани после этого вмешательства происходит медленнее. Возможны арозивные кровотечения и желчеистечение в послеоперационном периоде. Кровотечение вследствие аррозии крупных сосудов в послеоперационном периоде может оказаться фатальным даже в длительные сроки после вмешательства.


Альвеококкоз печени. Печень больного, погибшего после марсупиализации через 2 года от кровотечения. Секционный препарат
Альвеококкоз печени. Печень больного, погибшего после марсупиализации через 2 года от кровотечения. Секционный препарат

Желчеотводящие операции

При альвеококкозе эти операции длительное время не производились, так как большинство хирургов критически относились к их целесообразности. К 1965 г. в литературе опубликованы сведения всего 28 желчеотводящих операций при альвеококкозе. Проведение этих операций представляет значительные трудности для хирурга.

При развитии механической желтухи вследствие альвеококкоза поражение печени настолько значительно, что даже при успешном отведении желчи в кишечник больные быстро погибают от основного страдания. Из желчеотводящих операций заслуживают внимания холангиохолецистостомия по Я.Д. Витебскому и транспеченочное дренирование печеночных протоков по Praderi-Snrith.


Холангиохолецистостомия пo Я.Д. Витебскому
Холангиохолецистостомия пo Я.Д. Витебскому

Альвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема
Альвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема

Альвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема
Альвеококкоз печени. Транспеченочное дренирование. Схема

За последние годы все большее распространение приобрели вмешательства интубации протоков нитиноловыми протезами, которые при сравнительной легкости выполнения позволяют избавить больного от мучительных симптомов желтухи.

Пересадка желчных и гнойных свищей в кишечник

После операций дренирования паразитарных каверн и кускования паразитарных узлов нередко формируются желчные свищи, вызывающие также ряд расстройств и приносящие косметические неудобства больным. При наличии таких желчных свищей большого диаметра Б.И. Альперович предложил осуществлять пересадку свищей в кишечник на пучке потерянных дренажей. 


Фистулоэнтеростомия по Б.И. Альперовичу. Схема
Фистулоэнтеростомия по Б.И. Альперовичу. Схема

При этом линия швов анастомоза надежно защищена дренажами, а закупорка одной из трубок не вызывает желчной гипертензии. В послеоперационном периоде дренажи отторгаются, а стриктуры анастомоза не происходит из-за его большого диаметра. В нашей клинике подобные вмешательства осуществлены 18 больным с 15 положительными исходами.

Операции при прорывах полостей распада

При прорыве полости распада в брюшную полость больному угрожает опасность гибели от гнойного перитонита. Несмотря на то, что содержимое каверн в большинстве случаев стерильно. гибель больного наступает довольно быстро. Единственный шанс спасти больного - экстренное оперативное вмешательство, и заключается в немедленной широкой лапаротомии, дренирован и тампонаде полости распада, туалете и дренировании брюшной полости как при любом распространенном перитоните.

В клинике наблюдали двух больных с прорывами полостей распада в брюшную полость. Одного из них удалось спасти путем экстренной операции. Прорыв полости распада в плевральную полость также требует дренирования и санации плевральной полости по общим правилам.

Операции при желчно-бронхиальных свищах

Подобное осложнение при альвеококкозе описали ряд авторов. Б.И. Альперович наблюдал 16 больных с желчно-бронхиальными свищами. У шести они закрылись самостоятельно. Один больной умер без операции, четверо больных оперировано. При этом осложнении процесс в печени, как правило, бывает неоперабельным. Тяжесть состояния больного не дает возможности осуществить большое оперативное вмешательство.

Операцией выбора является торакотомия или тораколапаротомия. Простого разобщения свища, осуществленного А.А. Бобровым (случай В.Е. Предтеченского), на современном уровне развития хирургии недостаточно. Вмешательство заключается в разобщении свища, ушивании его или резекции легкого и дренировании полости распада паразитарного узла. У одной больной удалось сочетать ликвидацию свища с радикальным вмешательством на печени. Во время тораколапаротомии произведено ушивание бронхиальных свищей и удаление паразитарного узла из печени. Больная поправилась.

При тотальном поражении печени паразитарными узлами единственная возможность помочь больному — решить вопрос о трансплантации печени.

Нехирургическое лечение альвеококкоза пока бесперспективно. Попытки терапии заболевания сарколизином и производными албендазола не дали убедительных результатов и могут применяться только с целью профилактики рецидивов заболевания после радикальных операций.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия