Альвеококкоз печени. Клиническая картина

09 Марта в 0:38 2228 0


Стадия бессимптомного течения

Это самая ранняя стадия заболевания. В этом периоде альвеококковый узел имеет небольшие размеры и не связан с жизненно важными образованиями ворот печени. Из-за малых размеров он не причиняет каких-либо расстройств механического характера. Интоксикация отсутствует. Иногда у больных можно отметить незначительные проявления аллергии в виде крапивницы с кожным зудом.

Больные жалоб не предъявляют, и альвеококкоз становится находкой при операции, производимой по поводу другого заболевания, или выявляется во время медицинского осмотра, когда при пальпации печени в ней обнаруживается узел характерной каменистой плотности. В нашей клинике применяют специальную технику пальпации печени. Пальпация осуществляется в положении больного лежа на спине, стоя, сидя. 

Много ценных данных можно получить при пальпации печени в положении больного на боку (правом и левом). Можно проводить пальпацию также в положении на спине с подложенным под грудь валиком, как при операциях на желчных путях. Соответствующие изменения, полученные при специальных методах исследования, верифицируют диагноз.

Стадия неосложненного течения

По мере роста альвеококкового узла у больного появляется ряд субъективных и объективных симптомов заболевания. При сборе анамнеза не всегда удается выявить контакты больного с собаками и другими хозяевами альвеококка. Это подтверждает мнение Д.Д. Яблокова и Н.П. Лукашенко о возможности заражения яйцами альвеококка от элементов неживой природы.

Основной жалобой больных бывает жалоба на боли в правом подреберье и в эпигастральной области. Боли редко носят интенсивный характер. Вторым важным симптомом бывает симптом Любимова — появление небольшого, но очень плотного (каменистой плотности) участка в области печени. Значительной гепатомегалии при этом не отмечают. Плотный узел в печени как важный и нередко единственный симптом альвеококкоза отмечал ряд исследователей, но особое значение ему придавал В.М. Мыш. 

Многие больные сами обнаруживают плотность у себя в печени. Не всегда удается обнаружить узел в печени сразу — требуется достаточная настойчивость и неоднократное исследование. Плотность узла является патогномичным признаком альвеококкоза, позволяющим безошибочно поставить диагноз. Факт каменистой плотности узлов при альвеококкозе доказал Ю.М. Дедерер, используя динамометр оригинальной конструкции. Узлы в левой половине печени удается прощупать легче, поскольку она менее прикрыта реберной дугой.

Большинство больных жалуются на чувство желудочного дискомфорта, давление в подложечной области. Эти явления, вероятно, можно объяснить не механическими причинами, а, скорее, токсическим воздействием всасывающихся в кровь продуктов жизнедеятельности паразита. Мы не наблюдали булимию и полиурию, о которой пишут другие авторы. При сборе анамнеза у больных удается выяснить, что у них имеются аллергические симптомы, непостоянный кожный зуд и высыпания типа крапивницы.

У некоторых больных удалось установить в анамнезе кратковременную желтуху. Значительная гепатомегалия, асцит, механическая желтуха, отмеченные многими исследователями как обязательные признаки альвеококкоза, никогда не встречаются при неосложненных формах заболевания. По клиническому течению альвеококкоз в этот период болезни сходен с хроническим холециститом. Несмотря на бедность симптоматики, альвеококкоз печени имеет вполне определенную клиническую картину.

Стадия неосложненного течения обычно продолжается несколько лет. Когда узел достигает значительных размеров, у больного начинается стадия осложненного течения.

Стадия осложненного течения

Осложнения альвеококкоза определяются его инфильтрирующим ростом, способностью прорастать в соседние органы, давать отдаленные метастазы, рецидивировать после недостаточно радикального удаления и способностью подвергаться некротическому распаду (колликвационному некрозу). Осложненные формы наблюдались у больных нашей клиники.

Инфильтрация окружающих тканей — одна из основных особенностей альвеококка, отличающая его от гидатидного эхинококка. Паразитарный узел сначала раздвигает, смещает лежащие возле него сосуды и протоки печени, а затем сдавливает и прорастает. Сдавление ворот печени вызывает у больных механическую желтуху, реже, портальную гипертензию. Большинство ученых отмечают значительную частоту желтухи при этом заболевании.

Многие считали этот признак патогномичным для поражения печени альвеококкозом наряду с увеличением печени и ее каменистой плотностью Р.К Альбрехт считал желтуху главным признаком альвеококкоза и отмечал, что она встречается при этом заболевании в 85-90ЯК ИЛ. Брегадзе, Д.Д. Яблоков и Б.И. Альперович считают механическую желтуху признаком терминальной стадии заболевании. Этот признак свидетельствует о крайней запущенности процесса или о центральном расположении паразитарной опухоли, что также определяет плохой прогноз.

Желтуха при альвеококкозе, поскольку она зависит от сожаления или прорастания паразитарных узлом крупных желчных протоков в вороте печени, появившись, как правило, уже не исчезает до смерти больного. Клинические проявления ее мало отличаются от таковых при любой механической желтухе.

Однако при механической желтухе, зависящей от наличия паразитарного узла в печени, кроме механического сдавления ворот, имеет место тяжелое поражение значительных участков печеночной паренхимы. Поэтому желтуха при альвеококкозе нередко сопровождается более или менее выраженными признаками печеночной недостаточности. Длительность ее при альвеококкозе может быть достаточно большой и достигать нескольких лет.

В первые периоды своего развития желтуха причиняет больному незначительные страдания. С развитием печеночной недостаточности, наступающей обычно через несколько месяцев после проявления первых признаков, состояние больных резко ухудшается. Независимо от субъективного самочувствия больного и длительности желтухи, как правило, появление этого осложнения свидетельствует о плохом прогнозе.

В редких случаях механическая желтуха может зависеть от давления внепеченочных желчных путей паразитарным узлом или метастазами, прорастающими в забрюшинное пространство и в головку поджелудочной железы.


Альвеококкоз печени. Прорастание в головку поджелудочной железы
Альвеококкоз печени. Прорастание в головку поджелудочной железы

В ряде случаев сдавление и прорастание паразитарным узлом крупных ветвей или магистрального ствола воротной вены вызывает портальную гипертензию, которая при альвеококкозе развивается значительно реже, чем механическая желтуха, поскольку паразитарный узел растет сравнительно медленно и в это время успевают развиться коллатерали.

Д.Д. Яблоков наблюдал спленомегалию у 62% и асцит у 16% своих больных. Это осложнение также наблюдается в поздние стадии заболевания. Мы встречались со спленомегалией только у 3 больных. Кровотечения наблюдаются только у самых тяжелых больных в последние стадии течения процесса.

Прорастание альвеококкового узла в окружающие ткани и органы давно привлекло внимание исследователей и дало возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями. Паразитарный узел может прорастать в диафрагму, забрюшинное пространство, связки печени, желудок, надпочечник, правую почку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку. Распространение паразита через диафрагму ведет к поражению им легкого, перикарда и даже сердечной мышцы.

В литературе имеется описание 4 случаев прорастания узлов альвеококка из печени через диафрагму по ходу нижней полой вены в полость правого предсердия [Диденко В.И., 1965; Жаворонков А.А., 1899; Posselt A., 1928]. Во всех случаях это осложнение диагностировано на секции. В нашем наблюдении диагноз альвеококкоза установлен при жизни больного. Б.И. Альперович наблюдал прорастание альвеококковыми узлами связок печени, желудка, диафрагмы, легкого, перикарда, сердечной мышцы, почки, надпочечника, забрюшинного пространства, поджелудочной железы и брюшной стенки. Нередко паразитарный узел прорастает в желчный пузырь.

Проникновение узла альвеококка через диафрагму в правое легкое ведет к образованию желчно-бронхиального свища с опорожнением полости распада альвеококка в просвет бронхиального дерева. Наиболее характерным симптомом этого осложнения является отделение мокроты, окрашенной желчью или чистой желчи. При этом осложнении количество мокроты увеличивается после приемов пищи. А.В. Овчинников отметил, что в положении лежа количество мокроты увеличивается, поэтому больные вынуждены принимать положение сидя в постели.

У наблюдавшихся нами больных также были отмечены эти признаки. Наличие желчно-бронхиального свища также свидетельствует о запущенности процесса. Тяжесть состояния больных усугубляется потерей желчи и гнойной интоксикацией, поскольку через свищ полость в печени всегда инфицируется. Несмотря на то что желчно-бронхиальные свищи образуются при запущенной форме заболевания, во многих случаях заболевание протекает при малой симптоматике и появлению свища предшествует короткий период плохого самочувствия, нередко расценивающийся как простудное заболевание.

По мере роста паразитарного узла в печени он, как правило, подвергается некротическому распаду. Как отмечал И.Л. Брегадзе, по периферии узла царит бурная жизнь, а в центре его господствуют смерть и разрушение. Как и многие другие авторы, мы часто наблюдали распад паразитарных узлов. Большие паразитарные каверны встретились у 144 больных.

На самом деле распад встречается значительно чаще, так как после радикальных операций на удаленном препарате почти всегда удается обнаружить полость распада, не проявляющуюся клинически и не диагностируемую во время операции из-за небольших размеров или значительной толщины стенок паразитарного узла.

Одни авторы считают распад просто нагноением паразитарного узла с гнойным расплавлением паразитарной ткани, другие более обоснованно объясняют столь частое расплавление паразитарного узла асептическим некрозом из-за недостатка питания. Только у небольшого процента больных из-за присоединения вторичной инфекции распад увеличивается и ускоряется за счет бактериальной инвазии. При этом клинические проявления такого распада действительно сходны с клиникой абсцесса печени.

В редких случаях паразит полностью погибает и подвергается обызвествлению. Гибель паразита часто наблюдается при гидатидозном эхинококкозе. При альвеококкозе же гибель отдельных пузырьков паразита с последующим обызвествлением их наблюдается почти во всех случаях, но очень редко это обызвествление захватывает весь паразитарный узел.

Мы только один раз оперировали больного с обширным обызвествлением паразитарных узлов, достигающих плотности камня, но и у него, как выяснилось впоследствии, несмотря на обширные отложения извести, в узле оказались жизнеспособные элементы, обеспечивающие дальнейший рост паразита. В этом хирург убедился во время второй операции, когда во время первой был удален один известковый камень на месте паразитарного узла, а второй оставлен без воздействия, поскольку считали, что паразит погиб.


Альвеококкоз печени. Обызвествленный узел, удаленный во время операции
Альвеококкоз печени. Обызвествленный узел, удаленный во время операции

Когда паразитарная полость достигает больших размеров, она может вскрываться в свободную плевральную или брюшную полость. В редких случаях она может вскрываться в просвет желудочно-кишечного тракта, в кишечник и желчные пути, а также в просвет желудка.

Клиническая картина прорыва полости распада в плевральную полость характеризуется резким ухудшением состояния больного, повышением температуры, появлением болей в правом боку, одышкой и появлением симптомов гнойного плеврита. Клинические проявления прорыва полости распада в полость плевры протекают более стерто, чем при прорыве гнойника любой другой этиологии. Плеврит при этом, несмотря на большое количество гноя в плевральной полости, течет менее бурно, чем гнойный плеврит, вызванный обычной гнойной флорой. Возможно, это объясняется тем, что содержимое большинства паразитарных каверн стерильно.

Прорыв паразитарной каверны в свободную брюшную полость протекает по типу перфоративного гнойного перитонита. Начинается он внезапно появлением болей в животе. Имеются выраженное напряжение мышц в верхних отделах живота и симптомы раздражения брюшины. Необходимо отметить, что клинические проявления при прорывах полостей распада никогда не достигают таких бурных форм, как при перфорации желудка. Клиника протекает вяло, боли бывают не очень интенсивными, а мышечное напряжение, хотя и выражено, не достигает значительных степеней. В нашей клинике наблюдалось двое больных с этим осложнением.

Б.И. Альперович наблюдал и описал редкое осложнение альвеококкоза. У больного с альвеококкозом печени с механической желтухой и дважды оперированного (производились паллиативные операции дренирования паразитарных каверн) произошел прорыв паразитарной каверны в просвет правого нижнедолевого бронха и в полость перикарда с развитием вяло текущего гнойного перикардита. Несмотря на то что диагноз альвеококкоза печени и желчно-бронхиального свища был поставлен своевременно, прорыв паразитарной каверны в полость перикарда при жизни не был распознан.

Б.И. Альперович также наблюдал и описал случай прорастания альвеококкового узла в просвет аорты и ее ветвей (1993).

Растущий узел альвеококкоза прорастает стенку кровеносных и лимфатических сосудов. Отрыв отдельных пузырьков паразитарного узла и перенос их кровью и лимфой на дальние расстояния с последующим развитием в местах заноса ведут к появлению отдаленных метастазов альвеококка. Метастазирование альвеококка подробно изучено В.П. Миролюбовым, М.В. Ишенко, Ю.М. Дедерером и другими авторами.

При жизни метастазы альвеококка наблюдали Ю.М. Дедерер и В.А. Журавлев. В нашей клинике наблюдали метастазы в легкие у 17 больных. Трижды при этом удалось резецировать пораженные участки легких, и гистологическое исследование подтвердило диагноз.

Клинические проявления метастазов альвеококка в легкие скудны и большей частью выражаются болями в груди, кашлем со скудной слизисто-гнойнои мокротой и появлением очаговых теней при рентгеновском исследовании. Наличие в печени альвеококкового узла при этом часто помогает правильно интерпретировать рентгенологическую картину. Наличие плотных очагов теней в легких, сопутствующее поражение печени узлами альвеококка, характерные изменения крови при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте позволяют думать о метастатическом поражении легких.


Рентгенограмма. Метастаз в легкие
Рентгенограмма. Метастаз в легкие

Метастазы в мозг описаны рядом авторов [Шубин А.Я., 1867; Сальман Л.П., 1949; Дусмуратов М.Д., 1960; Петров П.А., 1964]. П.А. Петров, наблюдавший 22 больных с метастазами альвеококка в головной мозг, считает, что клинические проявления метастатического поражения головного мозга протекают с общемозговыми, очаговыми и аллергическими симптомами. Среди очаговых он наблюдал джексоновские припадки моторного или сенсомоторного типа, монопарезы, гемипарезы, гемиплегию. 

Нарушения чувствительности по корковому типу отмечены у 13 больных. П.А. Петров и М.В. Ищенко наблюдали у больных альвеококкозом мозга поражения типа альвеококкового базилярного менингита. Из общемозговых симптомов отмечают головные боли по утрам, головокружение, рвоту, тошноту. Аллергические симптомы — как при поражении печени.

Среди других органов, куда метастазирует альвеококк, отмечают кости, почки, средостение, поджелудочную железу, сетчатку глаза, сальник, лимфатические узлы, щитовидную железу, селезенку, сердце, диафрагму, надпочечник, ребра, брыжейку кишечника, кости черепа, сальник. Среди наблюдавшихся Б.И. Альперовичем больных метастазы обнаружены у 38, в том числе в легких, в мозге, поджелудочной железе, печеночно-двенадцатиперстной связке, брыжейке, малом сальнике и забрюшинной клетчатке.

Метастатические узлы альвеококка в органах и лимфатических узлах брюшной полости во время оперативного вмешательства выглядят как плотные беловато-желтоватые образования, очень похожие на раковые метастатические узлы. Характер этих образований определяется характером поражения печени и гистологическим исследованием.

Когда растущий узел альвеококка достигает больших размеров, он может сдавливать окружающие органы. В этих случаях наблюдают клинические проявления расстройств функции этих органов, которые могут превалировать в клинической картине болезни и вводить в заблуждение врача. Чаще всего это сдавление увеличенной левой долей печени желудка. При этом имеют место диспептические явления и рентгеновская картина «дефекта наполнения» в соответствующем отделе желудка при рентгеновском исследовании.

Особенности клинических проявлений альвеококкоза дают в руки врача достаточно объективных данных для диагностики заболевания.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия