Альвеококкоз печени. Диагностика

09 Марта в 0:49 8029 0


Клиническая диагностика альвеококкоза может быть чрезвычайно трудной и весьма простой, в зависимости от местности, в которой проживает больной. В прошлом полагали, что диагноз альвеококкоза печени возможно установить только на трупе, а заболевание представляет только патологоанатомический интерес.

За прошедшие годы взгляды врачей изменились, а накопленные знания позволяют утверждать, что не только прижизненная диагностика альвеококкоза возможна, но и установление правильного диагноза доступно врачу во всех случаях. В эндемичных местностях, где врачи знакомы с заболеванием, даже обычное клиническое обследование больного позволяет с большой достоверностью ставить диагноз альвеококкоза. Из эпидемиологических моментов играют роль местожительство больного и род его занятий.

В абсолютном большинстве случаев заболевают люди, так или иначе связанные с сельскохозяйственным производством (охотой, обработкой шкур), а также работники звероферм. В бессимптомном периоде больные не предъявляют жалоб и могут быть выявлены при диспансеризации. Главным и единственным симптомом у них оказывается хрящевой плотности узел в печени, который возможно определить пальпацией.

При неосложненном альвеококкозе больные жалуются на боли и чувство тяжести в правом подреберье. Боли не связаны с приемами пищи. Из объективные симптомов главный — симптом Любимова — каменистая плотность узла в печени. Поверхность узла бывает гладкой или мелкобугристой. При пальпации имеется небольшая болезненность. Некоторые больные отмечают аллергические явления в виде сыпи или крапивницы.

Диагностика осложненных форм не представляет трудностей. У больных постепенно развивается гепатомегалия, боли и чувство тяжести в подреберье. Печень достигает значительной величины. Нередко плотную печень больные прощупывают у себя сами. Общее состояние длительное время остается удовлетворительным.

Механическая желтуха и портальная гипертензия — признаки терминальной стадии заболевания. При этом каменистая плотность печени сохраняется. При больших полостях распада отмечаются очаги размягчения в печени. Температура остается нормальной и только при больших кавернах с нагноением становится гектической. 

Нередко при прорастании зоны желчного пузыря боли иррадиируют в правое плечо и правую лопатку. Прорывы полостей распада в брюшную полость клинически проявляются как остро развивающийся перфоративный перитонит. Прорывы в плевральную полость диагностировать труднее, так как они протекают довольно вяло.

Желчно-бронхиальные свищи при альвеококкозе диагностируются довольно легко: наличие желчно-гнойной мокроты, количество которой увеличивается в положении лежа и после приемов пищи, а также большая плотная печень позволяют поставить правильный диагноз. В диагностике имеют большое значение дополнительные методы исследования, позволяющие не только верифицировать диагноз, но и установить операбельность процесса.

Лабораторная диагностика

Развитие в печени паразитарного узла вызывает ряд изменений в организме. Они происходят в результате токсического воздействия всасывающихся в кровь продуктов распада паразитарного узла и жизнедеятельности паразита и нарушений функций органа, вызванных замещением печеночной ткани паразитарной. Кроме того, всасывание в кровь чужеродного белка ведет к аллергизации организма, что проявляется колебаниями некоторых лабораторных тестов.

Со стороны красной крови существенных изменений не происходит, отмечена анемия у 19% больных. У большинства больных нашей клиники отмечено снижение гемоглобина. Большинство исследователей указывают на увеличение СОЭ — при осложненных формах оно наблюдается у 77,81% пациентов. Ряд авторов отмечали у больных эозинофилию.

В нашей клинике эозинофилия от 4 до 10% отмечена у 37,46% пациентов с альвеококкозом. Б.И. Альперович изучил эозинофилию костного мозга у больных с альвеококкозом и установил, что она наблюдается у 43,47% исследованных. Степень зрелости эозинофилов в пунктатах не изменена. Пигментный обмен при альвеококкозе длительное время не страдает; его изменения наблюдают только при тяжелых поражениях печени.

Большинство авторов полагают, что углеводный обмен при альвеококкозе не страдает. В то же время в клинике установили нарушения углеводного обмена почти у трети больных при осложненных формах. Наибольшие изменения наблюдаются у больных со стороны белкового обмена. В целом они характеризуются тем, что развивается гиперпротеинемия, значительное снижение содержания альбуминов, увеличение количества глобулинов с массивной γ-глобулинемией. 

В нашей клинике не подтвердили данные многих авторов о наличии при альвеококкозе гиперпротеинемии. М.И. Алексеева при запущенных стадиях болезни обнаружила у больных патологические белки. При этом следует отметить, что аналогичные изменения имеют место и при других очаговых поражениях печени, особенно протекающих с развитием фиброзной ткани [PettinariV., 1998]. 

Исследование белково-осадочных реакций и антитоксической функции печени позволяют прийти к заключению о том, что эти реакции при неосложненных стадиях, за исключением сулемовой пробы, редко бывают положительными. При осложненных стадиях они в значительном проценте случаев бывают измененными (формоловая и сулемовая пробы почти у половины больных). Антитоксическая функция печени страдает довольно редко.

Н.П. Крылова и Я.И. Санников изучали при альвеококкозе свертывающую систему крови и установили, что последняя значительно страдает при осложненных формах, особенно при желтухе. Для дифференциальной диагностики с циррозом печени они предлагают изучение фибринолитической активности крови, которая при альвеококкозе никогда не достигает таких величин, как при циррозе.

Из иммунологических реакций наибольшее распространение получила внутрикожная аллергическая проба, примененная для диагностики эхинококкоза Т. Касони (1911). В нашей стране она впервые применена М.Б. Голькиным в 1923 г. Большинство авторов отмечают, что реакция Касони положительна при альвеококкозе в 70-95% случаев. Повторное применение реакции нежелательно ввиду возможности анафилактического шока. Наиболее эффективна жидкость из эхинококковых пузырей человека. Реакция длительное время остается положительной после радикальных операций и положительна при других гельминтозах.

По данным А.С. Когана, при неэхинококковых заболеваниях реакция положительна у 8,3% исследованных. С целью улучшения специфичности реакции Касони при альвеококкозе в клинике предложили применять ее с разведением антигена 1:200. Эта реакция при альвеококкозе всегда положительна, а при неэхинококковых заболеваниях отрицательна. Кроме того, в целях диагностики применяют реакцию сколекс-преципитации, гемагглютинации с латексом и агглютинации с кармином, реакцию непрямой гемагглютинации.

В настоящее время все иммунологические реакции в связи с применением и эффективностью других специальных методов диагностики потеряли свое значение и их использование целесообразно при проведении массовых обследований населения на предмет выявления альвеококкоза.

Среди специальных методов исследования наиболее старым и достаточно эффективным является рентгенологический метод.

Среди попыток рентгенологической диагностики альвеококкоза первой была попытка М. Preuschoff (1933), который при исследовании больного с альвеококкозом и эхинококкозом обнаружил в тени печени множественные участки обызвествления. Он полагал, что на снимках можно судить о размерах паразитарного узла. Л.Д. Линденбратен (1980) считает выявление известковых брызг в тени печени достаточно убедительным признаком для диагноза альвеококкоза. Б.И. Альперович обнаружил его у 52,9% оперированных больных. Таким образом, наличие известковых брызг в проекции печени — важный симптом альвеококкоза.


Рентгенограмма. Симптом "известковых брызг"
Рентгенограмма. Симптом "известковых брызг"

Он же утверждает, что на обзорных снимках невозможно определить истинные размеры паразитарного узла. Узел, располагающий на куполе печени, деформирует диафрагму, а при больших узлах удается выявить высокое стояние купола диафрагмы и симптом «мертвой диафрагмы».

При исследовании с искусственным пневмоперитонеумом удается обнаружить деформацию печени, но выяснить ее характер трудно. Волнистый, крупнобугристый контур печени чаще говорит об альвеококкозе, особенно если эта картина сопровождается гипертрофией непораженных отделов органа и тенями обызвествлений в зоне поражения.

Контрастное исследование сосудов печени весьма важно для диагностики. Изучение сосудистой архитектоники печени при различных патологических процессах, выполненное А.С. Ялынским (1975), показало, что при альвеококкозе страдает в первую очередь система воротной вены, затем артериальная. В связи с этим наиболее информативно при альвеококкозе исследование системы воротной вены.

Спленопортография дает много ценных данных в диагностике — позволяет выяснить размеры паразитарного узла, его топографию и взаимоотношения с элементами ворот печени. Однако метод имеет ряд недостатков, из которых главный — опасность пункции неувеличенной селезенки, что может повлечь за собой серьезные осложнения. Пункция же увеличенной селезенки в запущенных случаях с портальной гипертензией еще более рискована.

Селективная венозная ангиография печени также дает ценные данные, но достаточно трудна и небезопасна.

Автор детально изучил метод на большом количестве больных. По его данным, небольшие узлы альвеококка, только смещающие небольшие сосуды, видны на ангиограммах в виде неправильной формы аваскулярного дефекта. Нередко на фоне этого дефекта можно увидеть зернистые очажки обызвествлений. 


Портогепатограмма при альвеококкозе. Бессимптомная стадия
Портогепатограмма при альвеококкозе. Бессимптомная стадия

Метод позволяет устанавливать размеры и топографию паразитарных узлов в печени. При более значительных узлах альвеококка на портогепатограммах виден значительный, неправильной формы аваскулярный участок, соответствующий размерам и топографии узлов в печени. Крупные ветви воротной вены огибают узел — выражен симптом огибания узла сосудом, аналогично такому же симптому при доброкачественных опухолях.

Мелкие сосуды со стороны узла альвеококка не выполняются контрастом — они ампутированы со стороны паразитарного узла. В аваскулярном участке часто наблюдаются очажки обызвествления. Портогепатограмма позволяет выяснить взаимоотношения узла с элементами ворот органа. В непораженных отделах печени наблюдается гипертрофия. 


Портогепатограмма при альвеококкозе. Неосложненная стадия
Портогепатограмма при альвеококкозе. Неосложненная стадия

Когда паразитарная «опухоль» достигает больших размеров, она сдавливает и прорастает крупные ветви воротной вены, а затем и ее основной ствол. Тогда на портогепатограммах имеется уже не аваскулярный участок, а целая доля печени или половина ее представляется лишенной сосудов. Имеет место дефект наполнения крупных сосудистых стволов или их ампутация. 


Портогепатограмма при альвеококкозе. Осложненная стадия
Портогепатограмма при альвеококкозе. Осложненная стадия

Метод имеет свои недостатки — не всегда есть возможность разбужировать пупочную вену; при нависании паразитарного узла или прорастании им круглой связки печени исследование затруднено. В этих случаях исследование может быть осуществлено через вены желудка или большого сальника.


Селективная ангиография печеночной артерии и чревного ствола дает возможность сравнительно доступно контрастировать систему печеночной артерии. При альвеококкозе метод разработан В.Ф. Фаберкевич. Метод позволяет установить топографию паразитарного узла в печени. При этом имеют место характерные для альвеококкоза изменения сосудистой архитектоники. Редко наблюдается ампутация артериальных стволов. Чаще они вытянуты и имеется ампутация мелких артерий в зоне паразитарной «опухоли».


Целиакограмма при альвеококкозе
Целиакограмма при альвеококкозе

Компьютерная томография дает много данных для выявления альвеококкоза. С помощью этого метода можно установить наличие в печени паразитарного узла и достаточно точно выяснить его топографию. Применение метода усиления изображения позволяет верифицировать диагноз, а использование метода спиральной компьютерной томографии дает возможность выявить наличие полостей распада и секвестров в них. 


Компьютерная томограмма при альвеококкозе
Компьютерная томограмма при альвеококкозе

Метод при своей точности имеет один недостаток — он не позволяет установить взаимоотношения паразитарного узла с элементами ворот органа, что достаточно важно для оценки операбельности.

Реогепатография в нашей клинике применяется с 1967 г. При исследовании исходили из положения, что альвеококковый узел лишен кровеносных сосудов. Следовательно, реограммы над узлом будут существенно изменены. Использование многопольного исследования, разработанного в клинике Ю.А. Назарко, с обсчетом показателей реогепатограмм по методу А.В. Фролькис и Г.В. Борисовой дало возможность более точной диагностики. 


Альвеококкоз печени, реогепатограмма
Альвеококкоз печени, реогепатограмма

При альвеококкозе отмечено стойкое снижение реографического индекса до 0,68 (при норме 1,5), уменьшение продолжительности быстрого наполнения до 0,11 (при норме 0,19). Изменения реогепатограммы были тем выраженнее, чем больше участки печени были замещены паразитарной тканью. Наибольшие изменения отмечены при поражении патологическим процессом ворот печени. Все эти данные свидетельствуют об уменьшении кровенаполнения в зоне паразитарного узла. Видимо, этот факт объясняется сдавлением крупных сосудов в зоне паразитарной «опухоли». Метод неинвазивный и привлекает своей простотой и безопасностью.

Сканирование печени с помощью радиоактивных изотопов весьма успешно используется в диагностике альвеококкоза. При альвеококкозе печени на гепатосканограммах видны холодные узлы (дефекты накопления) соответственно расположению паразитарного узла в печени. По утверждению многих авторов, метод помогает выявлять узлы диаметром 2-3 см. В то же время метод не позволяет установить этиологию образования в печени, а также судить о взаимоотношениях его с элементами ворот органа.

Метод имеет свои достоинства — возможность практически безопасно выявлять в печени наличие узлов паразита или опухоли. Использование в целях диагностики других, более современных и более совершенных методов значительно снизило интерес к радионуклидным исследованиям при альвеококкозе.

Лапароскопия также применяется в диагностике альвеококкоза печени. При проведении лапароскопии следует учитывать, что узлы альвеококка можно распознать при расположении их в доступных осмотру отделах печени и в случаях, когда паразитарный узел выходит на поверхность органа. Узел альвеококка на поверхности печени имеет характерный вид белесовато-желтоватой «опухоли». Гладкая поверхность центра узла и его мелкобугристая периферия в виде мелких узелков хорошо видны при лапароскопии. Картина эта довольно характерна и позволяет уверенно говорить об альвеококкозе.


Лапароскопия. Альвеококкоз печени
Лапароскопия. Альвеококкоз печени

Биопсия может дополнить исследование, но при этом следует остерегаться вскрытия (прокола) полости паразитарной каверны, что чревато развитием перитонита. Имеются и косвенные признаки: застойная печень, вторичные воспалительные изменения в связках печени, застойный желчный пузырь. В отличие от злокачественных опухолей в узлах альвеокококка не имеется втяжений — «раковых пупков». Метод помогает в диагностике, но не позволяет судить об истинном распространении паразитарного узла и его операбельности.

Ультразвуковое исследование за последние годы существенно изменило наши представления об инструментальной диагностике альвеококкоза. При полной безопасности для больного и врача и возможности многократного применения метод позволил получать исчерпывающие данные о наличии патологического процесса в печени, его характере, распространенности и взаимоотношениях паразитарного узла с крупными трубчатыми структурами печени (крупные сосуды ворот органа, нижняя полая вена, желчные протоки).

Метод также дает возможность выявить наличие полостей распада в паразитарных узлах, то есть получить исчерпывающую информацию о патологическом процессе, и позволяет хирургу в дооперационном периоде с достаточной степенью вероятности построить план и представить себе объем предстоящего вмешательства. Метод настолько информативен, что позволил в последние годы отказаться от применения сцинтиграфии печени, компьютерной томографии и ангиографии, за исключением спорных и неясных случаев.

В нашей клинике метод детально изучен Т.Н. Ярошкиной. По ее данным, он позволяет выявить наличие узла в печени у 93,3% обследованных, а определить характер заболевания у 85% больных. Т.Н. Ярошкина выявила 4 основных типа ультрасонографической картины у больных альвеококкозом в зависимости от формы болезни и стадии ее развития, а также наличия тех или иных осложнений.

По первому типу в печени определяется гомогенное объемное образование неправильной формы с неровным нечетким контуром, представленное эхосигналами средней зернистости.


УЗИ. Альвеококкоз I тип
УЗИ. Альвеококкоз I тип

Во втором типе паразитарный узел представляется как гиперэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышенной интенсивности различных степеней, часто с акустической тенью за наиболее плотными включениями.


УЗИ. Альвеококкоз II тип
УЗИ. Альвеококкоз II тип

В третьем типе, который Т.Н. Ярошкина называет кистозной формой, имеется гиперэхогенное образование неправильной формы с эхонегативным включением больших размеров внутри, с неровными внешним и внутренним контурами.


УЗИ. Альвеококкоз III тип
УЗИ. Альвеококкоз III тип

Так выглядит эхографически паразитарная каверна — полость распада внутри паразитарного узла. Ее не позволяет так точно выявить ни один из специальных методов исследования.

Четвертый тип изображения представляет собой включения каменистой плотности на фоне неизмененной паренхимы печени. Кроме того, Т.Н. Ярошкина разработала ультразвуковую диагностику альвеококкоза и дифференциальную диагностику его с эхинококкозом и опухолями печени.

Операционная диагностика альвеококкоза печени не всегда проста. Редкость заболевания, наличие каменистой плотности узла или узлов в печени, возможность обнаружения плотных региональных лимфатических узлов в брюшной полости, пораженных метастазами, в большинстве случаев могут симулировать злокачественную опухоль печени. Распадающийся узел альвеококка также легко спутать с абсцессом печени.

Многие исследователи считают, что точно диагноз альвеококкоза можно установить только после гистологического исследования. Операционная диагностика альвеококкоза требует опыта. Среди больных, оперированных в нашей клинике, только дважды операционная диагностика была ошибочной. В абсолютном большинстве случаев возможно поставить диагноз альвеококкоза. Паразитарный узел в печени имеет характерный вид. Обычно это плотный узел беловато-желтоватого цвета, располагающийся в толще органа и выходящий на поверхность в виде округлой формы беловатой площадки, совершенно гладкой, как бильярдный шар.

По периферии узла всегда можно увидеть и прощупать неровности от мелких узелков альвеококка, которые в виде венчика окружают гладкую поверхность узла, придавая ей фестончатый вид. Окраска узла в различных случаях варьирует от желтовато-белого до почти совершенно белого цвета. В тех случаях, когда узел не выходит на поверхность печени, а только приближается к ней, можно увидеть, как печень над узлом уплотняется, приобретая мелкобугристый вид. При пункции узла в ряде случаев можно получить сливкообразный гной или мутную жидкость с хлопьями.

При больших узлах, сдавливающих или прорастающих ворота печени, непораженные отделы ее застойны, типа мускатной печени, нередко цирротичны. При поражении лимфатических узлов альвеококком последние выглядят как плотные беловатые образования, весьма похожие по внешнему виду на туберкулезные лимфатические узлы. От последних они отличаются большой плотностью и наличием характерных альвеококковых узлов в печени. Окончательное суждение об альвеококковом поражении лимфатических узлов можно высказать только после гистологического исследования.

На разрезе альвеококкового узла печени он имеет характерную беловатую, ноздреватую поверхность, похожую, по мнению И.Л. Брегадзе, на свежеиспеченный хлеб. Нередко на разрезе препарата видно, что паразитарная ткань в виде языков распространяется по ходу протоков, придавая краям узла зазубренный вид. У поверхности печени узелки уплотняются, сливаются и образуют слоистую беловатую поверхность. Некоторые пузырьки достигают больших размеров (3—5 мм), но в большинстве случаев они меньше.

Признаки портальной гипертензии чаше говорят об альвеококкозе, поскольку при раковом поражении печени она не успевает развиться. Таким образом, прижизненная диагностика альвеококкоза вполне возможна. Она строится на основании знания клиники заболевания, наличия плотного узла в печени, данных лабораторного исследования и результатов исследований специальными методами, из которых, безусловно, на первом месте стоят ультразвуковое сканирование, лапароскопия, ангиография и компьютерная томография.

Алгоритм диагностики

• Клиническое исследование (особое внимание обратить на каменистую плотность узла в печени).
• Лабораторное исследование (реакция Касони, реакция гемагглютинации).
• Ультразвуковое исследование.
• Лапароскопия с пункционной биопсией.
• При необходимости компьютерная томография.
• Портогепатография.
• В сомнительных случаях артериальная ангиография.

Дифференциальная диагностика

Альвеококкоз необходимо дифференцировать в первую очередь с первичным раком печени. Альвеококкоз характеризуется каменистой плотностью паразитарного узла и значительно более медленным ростом последнего. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования биопсированного материала из патологического очага.

Альперович Б.И.

Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия