Абдоминальная травма. Повреждения печени

25 Февраля в 2:37 7738 0


Травмы печени относят к наиболее тяжёлым, сложным для диагностики и лечения абдоминальным повреждениям. Они составляют около трети всех травм органов брюшной полости.

Классификация

Классификация повреждений печени принята Американской ассоциацией хирургов-травматологов в 1986 г. и пересмотрена в 1996 г. (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Классификация повреждений печени
Степень тяжести повреждения печени Вид повреждения Морфология повреждения Баллы шкалы AIS (Abbreviated Injury Score - сокращённая шкала повреждений)
I Гематома Подкапсульная стабильная, занимает менее 10% поверхности 2
Разрыв (рана) Глубина менее 1 см без кровотечения
II Гематома Подкапсульная стабильная, занимает 10-50% поверхности 2
Центральная стабильная менее 2 см в диаметре
Разрыв (рана) Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение
III Гематома Подкапсульная стабильная, занимает более 50% поверхности 3
Подкапсульная нестабильная любого диаметра
Подкапсульная с разрывом и кровотечением
Центральная стабильная более 2 см в диаметре
Центральная нестабильная любого диаметра
Разрыв (рана) Глубина более 3 см
IV Гематома Центральная гематома с разрывом и кровотечением 4
Разрушение паренхимы 25-50% доли A-3 сегмента)
V Разрыв (рана) Разрушение паренхимы более чем 50% доли (более трёх сегментов) 5
Сосудистые повреждения Юкстапечёночные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печёночные артерии, жёлчные протоки)
VI Сосудистые повреждения Отрыв печени 6

Механизм закрытых повреждений печени разнообразен: это прямой непосредственный удар в живот, падение с большой высоты, сдавление между двумя плоскостями. В настоящее время наиболее частая причина закрытых повреждений печени - автодорожная травма (40%). Характер повреждения зависит от механизма травмы. При сильном прямом ударе на ограниченном участке брюшной стенки или груди справа, в проекции печени, возникают одиночные и множественные трещины. Сдавление между двумя плоскостями при обвалах, катастрофах, разрушениях зданий при мощных взрывах приводит к размозжению печени и отрывам печёночной ткани в комбинации с линейными разрывами паренхимы. Определённую роль в травме печени играют переломы рёбер, внедрение их острых отломков в паренхиму органа. Особенно трудно диагностировать подкапсульные или внутрипечёночные (центральные) гематомы, которые при разрыве капсулы приводят к кровотечению в брюшную полость (двухмоментный, или двухфазный, разрыв, именуемый в зарубежной литературе замедленным). Обычно они образуются на диафрагмальной поверхности печени и встречаются нечасто. Скрытый период между фазами разрыва иногда достигает трёх недель. Разрыв капсулы печени наступает с драматической внезапностью, непредсказуемо, при малейшем физическом напряжении. Наиболее информативный диагностический метод - УЗИ и КТ. Сравнительная редкость этого вида травмы печени не позволяет накопить достаточный опыт, что приводит к несвоевременной диагностике. В литературе есть сообщения о «взрывной травме печени» и «травматической гемобилии», летальность при которых варьирует от 32 до 50%.

Диагностика

Диагностика повреждений печени представляет определённые трудности, особенно при множественной и сочетанной травме: при черепно-мозговой травме, повреждении грудной клетки, позвоночника; при тяжёлом шоке, массивной кровопотере, при тяжёлом алкогольном опьянении (20-25% предоперационных ошибок). Иногда повреждение печени обнаруживают только при аутопсии. Введение новых инструментальных (лапароцентез и лапароскопия) и аппаратных (УЗИ, сканирование, ангиография, КТ) методов значительно (в шесть раз) сократило число диагностических ошибок. Точный диагноз с их помощью устанавливают в 98% случаев.

Клиническая картина изолированного повреждения печени складывается из синдрома острой кровопотери, травматического шока (75%) и местного абдоминального синдрома. С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия. В зависимости от массивности повреждения печени и объёма кровопотери можно условно по клиническому течению выделить повреждения средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.

Достаточное основание для целенаправленного обследования - вынужденное положение (неподвижность) пациента, изменение частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты и глубины дыхания, а также бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, наличие ссадин и подкожных гематом в области печени, выявление переломов рёбер справа. Значение имеют абдоминальные признаки: отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (кровь стекает вниз по правому латеральному каналу в правую подвздошную область). Предварительный (ориентировочный) клинический диагноз должен быть подтверждён специальными инструментальными (лапароцентез и лапароскопия) или аппаратными (УЗИ, рентгенологическое исследование) методами. Наиболее простой, безопасный и вполне информативный метод экспресс-диагностики - УЗИ, которое может быть использовано при любом состоянии больного.

При травме печени особенно важен фактор времени. Диагностика и лечение должны быть проведены с минимальной затратой времени и максимальной эффективностью. Если простыми, безопасными, довольно информативными методами можно быстро и достоверно установить точный диагноз, не обязательно прибегать к более сложным методам диагностики.

Лечение

Консервативное лечение закрытой травмы печени, установленной при помощи УЗИ и КТ, показано при следующих условиях:
  • стабильная гемодинамика;
  • стабильные показатели гемоглобина и гематокрита;
  • отсутствие повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения;
  • наличие соответствующего медицинского оборудования и персонала для круглосуточного наблюдения.
В настоящее время УЗИ используют как скрининговый метод, позволяющий выявить морфологические изменения органа и проследить за их динамикой. УЗИ малоинформативно у пострадавших с обширной эмфиземой мягких тканей, в этом случае используют экстренную КТ. Отрицательная динамика, выявленная данными методами, - показание к использованию ультразвуковой допплерографии и ангиографии, причём последняя является не только диагностической, но и лечебной процедурой, позволяющей осуществить гемостаз эндоваскулярными методами.

После выведения пострадавшего из шока проводят мероприятия, направленные на борьбу с парезом желудочно-кишечного тракта: назоеюнальная интубация, внутривенное введение растворов калия, гипертонические клизмы.

Явные признаки внутрибрюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота, в том числе печени, - абсолютное показание к немедленной операции, независимо от тяжести состояния пострадавшего и показателей гемодинамики. Выжидательная тактика более опасна, чем риск самой операции. Операционное вмешательство по неотложным показаниям при достаточном анестезиолого-реанимационном обеспечении (кровь, кровезаменители, инфузионные растворы, кардиотонические средства, реанимационная аппаратура) выполняют, не дожидаясь полной стабилизации гемодинамики.

Предоперационная подготовка по времени должна быть короткой. Она сводится к противошоковым мероприятиям (введение канюли в подключичную вену, катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза и др.).

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в хирургии печени, летальность при её повреждении остаётся высокой, особенно в случае закрытой травмы. Она зависит от срока оперативного вмешательства, обширности повреждений и особенно возрастает при множественных повреждениях органов брюшной полости и сочетанной травме других органов (череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности).

Основные причины смерти в первые сутки после травмы - травматический шок и кровопотеря; в последующие дни - печёночно-почечная недостаточность, множественная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанные повреждения. Летальность после операций по поводу закрытых повреждений печени, в зависимости от используемого метода хирургического лечения, варьирует от 10 до 60%.

При повреждении печени предложен ряд оперативных доступов (рис. 53-12).

ris-53-12.jpg

Рис. 53-12. Доступы при операциях на печени: I - верхнесрединная лапаротомия (1), тораколапаротомия по Куино (2); II - срединная лапаротомия и нижнесрединная стерномедиастинотомия (3), разрез Петровского и Почечуева (4), III - разрезы Бевена (5), Кохера (6); IV - Фёдорова (7), де Васко (8).

Выбрать наиболее рациональный очень трудно. Специальный разрез может быть применён только при полной уверенности в диагнозе. В большинстве же случаев для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства предпочтительна верхнесрединная лапаротомия, создающая достаточный оперативный простор. При необходимости срединный доступ можно расширить в нужном направлении. По вскрытии брюшной полости и обнаружении крови производят её эвакуацию (возможна реинфузия).

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию органа путём пересечения связочного аппарата, что позволяет осуществить более широкий доступ. Для мобилизации левой доли печени её отводят вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. В связках в ряде случаев проходят мелкие жёлчные протоки, поэтому на них необходимо предварительно накладывать зажимы и перевязывать их кетгутом. Аналогичным образом, но перемещая печень вниз и влево за правую долю, проводят пересечение правой треугольной связки для мобилизации правой доли печени. В техническом отношении проще пересечение серповидной связки, но необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды, повреждение которых сопровождается интенсивным кровотечением. Именно поэтому лигирование серповидной связки в ряде случаев необходимо. При травме нижнезадней поверхности печени пересекают печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится доступной для рассечения. Сосудов она не содержит.

Установив источник кровотечения, выполняют тампонаду раны марлевыми салфетками или, при сильном кровотечении, используют приём Прингла - временно (на 5-10 мин) пережимают печёночно-двенадцатиперстную связку вместе с проходящими в ней общей печёночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводят в сальниковое отверстие и прижимают его к I пальцу, расположенному поверх связки (рис. 53-13).

ris-53-13.jpg

Рис. 53-13. Временная остановка кровотечения из раны печени пальцевым прижатием печёночно-двенадцатиперстной связки.

При продолжающимся кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используют временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижнюю полую вену пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин.



После пережатия сосудов приступают к ревизии всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, от кардиального отдела желудка до мочевого пузыря. После ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяют план и объём оперативного вмешательства. Характер его при повреждении печени зависит от вида травмы.

В последнее десятилетие при оперативных вмешательствах на печени с небольшой и средней зоной повреждения (60-90%) применяют безлигатурный способ остановки кровотечения. Для этого используют аргоноплазменную коагуляцию и различные кровоостанавливающие средства (SURGICEL, тахокомб). Данный метод лишён недостатков традиционных (шовных) оперативных вмешательств (образование зон вторичного ишемического некроза, вторичные кровотечения, гнойно-септические осложнения), частота которых достигает 30%. При использовании безлигатурных способов осложнения наблюдают в два раза реже.

Обычно поверхностные раны печени ушивают узловыми швами или прикрывают и тампонируют сальником. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил №1 или кетгут №4 на атравматической игле. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае развивается длительная воспалительная реакция, нередко с абсцедированием.

При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени на разной глубине расположены пули, их фрагменты, осколки, дробь и др. Легкодоступные инородные тела лучше удалить, однако если это требует очень травматичного доступа, их оставляют на месте, удаляя все нежизнеспособные ткани и надёжно дренируя зону повреждения. При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссечение краёв и удаление нежизнеспособных участков ткани, затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы. Швы необходимо накладывать, отступая от края раны не меньше чем на 0,5 см. После достижения гемостаза при отсутствии желчеистечения края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся плёнки или фрагменты париетальной брюшины. При невозможности сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают над этой прядью. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной связкой.

При закрытой травме наблюдают самые разнообразные повреждения печени - от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты различной степени жизнеспособности. Наиболее часто возникают неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и жёлчи (60-70%). Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2% случаев. Нередко при закрытой травме живота обнаруживают большие подкапсульные гематомы - разрывы паренхимы с сохранением капсулы (15-20%). Они выглядят как флюктуирующие плоские образования тёмного цвета, расположенные под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва подкапсульные гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов.

Особая форма закрытой травмы печени - внутрипечёночные гематомы, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться (10-12%). Косвенные признаки внутрипечёночной гематомы - участок кровоизлияния тёмного цвета или небольшая звёздчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипечёночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Киари-Алфёрову-Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме нижней поверхности). После такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное пространство ёмкостью 15-25 см3, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечёночное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи.

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приёмами не всегда удаётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении её паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если временное пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки оказывает достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию. При отсутствии такой возможности печёночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю печёночно- двенадцатиперстной связки выделяют общую печёночную, собственную печёночную и пузырную артерии. Собственную печёночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии. Следует подчеркнуть, что перевязка печёночной артерии сама по себе приводит в 20-25% случаев к летальному исходу за счёт развития множественных мелких сегментарных некрозов, поэтому данный приём следует использовать лишь при крайней необходимости.

У пострадавших с обширными разрывами паренхима печени в ряде случаев представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только посредством сосудисто- секреторных ножек. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами (рис. 53-14).

ris-53-14.jpg

Рис. 53-14. Тампонада раны печени сальником на ножке.

Поскольку при закрытой травме печени рана чаще размозжена и содержит нежизнеспособные ткани, необходима расширенная хирургическая обработка, атипичная «резекция-обработка» (рис. 53-15).

ris-53-15.jpg

Рис. 53-15. Краевая резекция печени: а - удаление размозжённого участка печени; б - прошивание и перевязка сосудов и протоков.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки. При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в зоне повреждения паренхимы сосуды и жёлчные протоки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.

После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке, при этом в течение 10-15 мин необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента. Рану печени ушивают викрилом или кетгутом (узловые и П-образные швы) с помощью большой круглой иглы, производя вкол и выкол на 1,5-2 см от краёв раны, достигая её дна и не оставляя карманов. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, стараясь не прорезать ткани печени. Различные виды швов печени представлены на рис. 53-16, 53-17. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости.

ris-53-16.jpg

Рис. 53-16. Виды швов, применяемых при ушивании раны печени: а - Кузнецова-Пенского, б - Жордано, в - Овре, г - Оппеля, д - Лаббокка-Орлова, е - Замощина.

ris-53-17.jpg

Рис. 53-17. Виды швов, применяемых при ушивании раны печени: ж - Бетанели, з - Варламова, и - Телкова и др., к - Грицишина, л - гирляндный Брегадзе, м - через пластинки синтетической ткани, фасцию мышцы и др.

При большой кровопотере и нестабильной гемодинамике сложные резекционные вмешательства на печени следует отложить на 2-3 сут до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. В этих случаях ограничиваются временными способами остановки кровотечения (тугая тампонада, пакетирование). Выполнение расширенных вмешательств при травме печени в условиях массивной кровопотери и нестабильной гемодинамики увеличивает летальность до 60-80%.

При тяжёлых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений выполняют тугую тампонаду 5-6 марлевыми тампонами, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье или оставляют в брюшной полости (операцию завершают лапаростомией).

При обширных повреждениях печени и тяжёлом состоянии пострадавшего, особенно при сочетанной травме, эффективным временным методом остановки кровотечения является пакетирование (обёртывание) печени большими салфетками. Главное условие данного приёма - полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из её вен. Печень «заворачивают» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. После стабилизации состояния пострадавшего (то есть через 2-3 сут) производят релапаротомию и окончательное оперативное пособие. На долю данного метода, позволяющего снизить летальность при тяжёлых повреждениях печени в три раза, во всём мире приходится более 15% вмешательств.

Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпечёночного пространства. Желательна декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием холедоха по Керу или наложением холецистостомы.

Показания к анатомической резекции печени при её травме - рвано-ушибленные раны и разрывы с большой зоной повреждения, а также ранения печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов, ведущие к некрозу соответствующих участков (рис. 53-18 и 53-19).

ris-53-18.jpg

Рис. 53-18. Удаление левой доли печени: а - рассечение треугольной связки, б - перевязка печёночной вены левой доли, в - отсечение левой доли.

ris-53-19.jpg

Рис. 53-19. Удаление правой доли печени: а - рассечение правой треугольной и венечной связок; б - отделение нижней полой вены от ткани печени, перевязка и пересечение коротких печёночных вен.

В послеоперационном периоде важно предпринять все меры для устранения олигемии: переливание компонентов крови, эритроцитарной массы, белковых и солевых растворов, глюкозы. В течение двух недель рекомендовано введение антибиотиков широкого спектра действия.

При небольших повреждениях печени и неосложнённом послеоперационном течении на следующий день после операции разрешено питьё (минеральные воды, чай с лимоном), со второго дня - бульон, манная каша, кисели.

Послеоперационные осложнения при повреждении печени встречаются в 25-40% случаев. Это вторичное кровотечение, печёночно-почечная недостаточность, жёлчный перитонит, внутрибрюшные абсцессы, пневмония и др. Профилактику осложнений следует предусматривать во время оперативных вмешательств.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия