Проблема лечения панариция и флегмона кисти

17 Марта в 10:50 3408 0


Профилактика и лечение панариция и флегмоны кисти является одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем гнойной хирургии, хотя этому вопросу посвящено большое количество специальных исследований (М. И. Лыткин, И. Д. Косачев, 1975; В. А. Попов, В. В. Воробьев, 1986; А.П.Чадаев и др., 1996; И.М.Воропанов, 1989). 

Удельный вес воспалительных заболеваний пальцев и кисти в амбулаторной практике лечения высок. Из общего числа первично обратившихся к хирургу поликлиники больных 40-60% приходится на гнойные заболевания кисти (М. Ф. Мазурик и др., 1979; В. П. Дейкало, 1990). Основной причиной возникновения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти является случайная травма: бытовая - 60,4%, производственная - 39,6%.

Панариций и флегмона кисти сопровождаются длительным лечением. 

Так, например, по результатам исследования В.В.Скиданенко (1997) продолжительность лечения больного с подкожным панарицием составляет 1 4,3 дня, подногтевого - 15,6, костного - 30,1 , сухожильного - 26,0, суставного - 25,2, пандактилита - 27,0 суток. Учитывая массовость распространения гнойно-воспалительной патологии пальцев и кисти, заболеваемость преимущественно трудоспособной части населения, можно представить, в какую сумму финансовых средств обходится государству ежегодно лечение этой категории больных. Проблема панариция и флегмоны кисти усугубляется тяжестью клинического проявления и трудностью лечения. По данным Е.В.Усольцевой, К.И.Машкара (1 986), у 14 из 17 больных наблюдается костный панариций, у 1 из 4 - сухожильный, у 1 из 3- суставной панариций. У всех 11 больных пандактилитом избавление от болезни наступило только после ампутации и экзартикуляции пораженных фаланг и пальцев кисти. Естественно, подобный исход болезни трудно квалифицировать как излечение, так как слишком большой ценой оно достается пациенту. Возникающее ограничение функции кисти после подобных калечащих операций в 0,5%-3% вынуждает пациентов сменить профессию (Л.И. Липский и др., 1987).

В связи с обезображиванием рук бывшие пациенты после избавления от болезни испытывают психологический комплекс неполноценности, что существенно отражается на качестве и комфортности их жизни.

Анализируя патоморфоз гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у детей, Ю. К. Абаев и др. (1 993) отмечают, что в настоящее время имеет место рост количества малых форм инфекций: фурункулеза - на 1 47,2%, инфицирования случайных ран - на 1 6,8%, панарициев - на 69,7%. Авторы констатируют, что в течении раневого процесса наблюдается тенденция к превалированию альтерации и снижению экссудативных явлений, что обусловливает более медленное очищение раны, сдерживает пролиферативные процессы.

Распространенность заболевания среди сельского и городского населения, длительные сроки нетрудоспособности и неудовлетворительные исходы лечения придают проблеме панариция актуальность и особую социальную значимость.
Большинство авторов считают, что причиной неэффективного лечения панариция и частых его осложнений в 62% случаев являются лечебно-тактические ошибки хирургов (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; Г.К. Палий и др., 1988).

Наиболее ярким проявлением допускаемых ошибок при лечении панариция является необходимость выполнения повторных хирургических вмешательств. По данным М.Ф. Мазурика и др. (1 981 ), потребность в повторных операциях возникает в процессе лечения примерно у 31 ,9% больных под¬кожным, костным, сухожильным панарициями.

Пожалуй, нет аналогов в гнойной хирургии, где бы очаговая инфекция так трудно поддавалась терапии, как при хирургическом лечении панариция и флегмоны кисти.

Несмотря на бесплатность и доступность медицинской помощи, очень высок показатель позднего обращения больных за медицинской помощью. Согласно исследованиям В. В. Скиданенко (1 997), с момента первых признаков заболевания из 144 лечившихся в первые три дня за медицинской помощью обратились 17 человек (11 ,8%), в течение 7 дней - 49 (34%) пациентов, до двух недель - 25 (1 7,4%) человек, остальные больные пришли на прием к врачу спустя две недели. Таким образом, большинство больных панарицием обращаются за медицинской помощью спустя две недели и более с момента появления первых признаков воспаления.

Позднее обращение больных за медицинской помощью следует рассматривать как результат низкой санитарной и гигиенической культуры населения и явных просчетов в системе организации своевременной и эффективной медицинской помощи населению (С.А.Симбирцев и др., 1993). Данное положение находит подтверждение в неблагоприятном изменении соотношения удельного веса первично зарегистрированных клинических форм панариция с аналогичными показателями после его излечения [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 115].

По результатам клинико-статистических исследований А. В. Конычева (1 997), среди 1245 первично обратившихся больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев кисти подкожный панариций составил 35,9%, костный - 23,2%, костно-суставной - 12,9%, сухожильный - 15,1 %, пандактилит - 12,9% случаев.


Согласно данным А. А. Петрунина (1997), среди исследованных 134 больных с гнойными заболеваниями фаланг пальцев кисти костный панариций занимал 59,7%, сухо¬жильный - 1 6,4%, суставной - 23,9%.

Из 118 клинических наблюдений В.В.Скиданенко (1991) подкожный панариций зарегистрирован у 31,4% больных, костный - у 36,4%, подногтевой - у 3,4%, сухожильный - у 4,2%, суставной - у 14,4%, пандактилит - у 10,2% пациентов.

А. В. Конычев (1997) обращает внимание на то, что в последние годы наблюдается значительное изменение социального состава больных с гнойными заболеваниями пальцев и кисти. Так, за период с 1991 по 1995 год в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга лица рабочих специальностей составили лишь 43,7% от общего числа пациентов. Среди остальных преобладали представители неквалифицированного или низкоквалифицированного труда. Наблюдается неуклонный рост группы социально незащищенных пациентов. Одним из главных жизненных факторов этих пациентов является проживание за чертой бедности. К этой группе были отнесены одинокие пенсионеры с минимальным уровнем пенсий и пособий, неработающие люмпенизированные лица, бездомные, наркоманы, люди, вышедшие из мест заключения.

Нами проанализированы результаты лечения больных панарицием и флегмоной кисти на основании данных хирургического стационара больницы № 4 г. Гродно. В течение 5 лет (1 995-1 999) на стационарном лечении находились 1109 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки: рожистым воспалением - 243 (21,9%), фурункулами - 115 (10,4%), карбункулами - 37 (3,3%), абсцессами - 222 (20,0%), парапроктитами - 277 (25,0%), панарициями - 129 (11,6%), флегмонами кисти - 86 (7,8%).

Больных панарицием и флегмоной кисти лечились 215 человек. Среди них мужчин было 148 (69%), женщин - 67 (31%) в возрасте от 15 до 68 лет, 163 (76%) пациента - трудоспособного возраста. Продолжительность пребывания больного в стационаре составила: при подкожном панариции - 8,3 дней, костном - 17,6, сухожильном - 11,7, суставном - 19,5, пандактилите - 18,8, флегмоне кисти - 14,6 дня. Из числа поступивших в стационар амбулаторно оперированы 78 (60,5%) пациентов. Необходимость в их госпитализации была обусловлена неэффективностью первично выполненного хирургического вмешательства и прогрессированием гнойно-воспалительного процесса.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные панарицием, первично обратившиеся в поликлинику, в 37% случаев направляются сразу на лечение в хирургические отделения больниц. Причины этого явления остаются неустановленными: то ли для выполнения подобных операций в поликлинике города отсутствуют надлежащие технические условия, то ли хирурги не хотят брать на себя ответственность за непредсказуемость результатов лечения данной категории больных.

Из 129 человек, поступивших в стационар, подкожным панарицием болели 36 (27,9%) пациентов, костным - 19 (1 4,8%), сухожильным - 39 (30,2%), суставным - 24 (1 8,6%), пандактилитом - 11 (8,5%) больных. В день поступления оперированы 89 (68,9%) больных. По срочным показаниям - 66 (51 ,2%) человек. Остальные 23 (1 7,8%) пациента подверглись операции в последующие дни стационарного лечения. Объем оперативного вмешательства: ампутация фаланг произведена 5 из 19 больных костным панарицием, 8 из 39 - сухожильным, 6 из 24 - суставным панарицием и 5 из 11 больных пандактилитом. У остальных пациентов объем оперативного вмешательства ограничивался вскрытием гнойника и дренированием послеоперационной раны.

Из числа госпитализированных 40 (30%) человек выписались из стационара после консервативного лечения, в том числе 3 пациента, отказавшиеся от операции. Консервативное лечение состояло в смене повязок, в туалете ран, в назначении физиотерапевтических процедур, антибактериальной и деинтоксикационной терапии.

Из 86 больных флегмоной кисти 76 (85,4%) человек направлены из хирургического отделения поликлиники в стационар по неотложным показаниям. Все они были оперированы в день госпитализации. В последующем еще 5 человек подверглись операции. У 5 больных флегмоной кисти лечение ограничилось применением консервативных средств.

Непременным условием современного хирургического лечения является качественная анестезия. 

Выбор способа обезболивания индивидуален. При панариции дистальной и средней фаланг применялась местная проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту. Однако местная анестезия в некоторых тяжелых случаях панариция и флегмоны кисти не позволяет выполнить адекватную ревизию гнойно-воспалительного очага и произвести радикальное иссечение нежизнеспособных тканей. Поэтому у некоторых больных операции производились под общим обезболиванием - ингаляционным или внутривенным. Согласно проведенному анализу, сущность большинства операций при панариции и флегмоне кисти сводилась к широкому вскрытию гнойника и дренированию послеоперационной раны. В тексте протокола операции редко упоминается о производившемся иссечении нежизнеспособных тканей вскрытого гнойно-некротического очага. Основной расчет хирурга - на самоочищение раны и антибактериальную терапию. Не учитывается тот факт, что преобладание плотных тканевых структур в подкожной клетчатке фаланг пальцев затрудняет процесс автолиза и самоочищения. В результате паллиативного характера оперативного лечения воспалительный процесс нередко принимал затяжной прогрессирующий характер течения, что вызывало необходимость в повторном хирургическом вмешательстве.

А.В. Мелешевич
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия