Пандактилит

17 Марта в 9:59 5736 0


Пандактилит — это гнойное воспаление пальца, при котором процесс распространяется на все ткани: кожу, подкожную клетчатку, суставы, сухожилия и кость.

Пандактилит наблюдается значительно реже других видов панариция. Это — тяжелое заболевание, часто заканчивающееся калечащей операцией — ампутацией или экзартикуляцией пальца. 

Пандактилит не является самостоятельным видом гнойной инфекции, а развивается как осложнение костного, суставного или сухожильного панариция. Причины пандактилита — это в основном ошибки в оказании помощи при микротравме (до 30%), ошибки хирурга при лечении травм и панариция (до 45%), поздняя обращаемость и недисциплинированность больных (до 20%), общие заболевания, осложнившие течение панариция (до 50%). 

Пандактилит развивается и протекает двояко: при явлениях расплавления тканей и при явлениях коагуляции, как сухой некроз. 

В зависимости от локализации, распространенности и течения процесса клиническая картина пандактилита варьирует, но характерные черты сохраняются: прогрессирующее расплавление, некроз тканей с потерей функции. 

Слесарь В., 40 лет, во время работы ранил большой палец правой кисти соскользнувшей стамеской. Ранка на тыле, в области межфалангового сустава была ничтожной. Пострадавший сам смазал ее йодом и заклеил изоляционной лентой. На следующий день в медпункте рану промыли, смазали йодом, заклеили липким пластырем и рекомендовали делать горячие ванны. Такое лечение продолжалось в течение недели. Постепенно появилась острая боль, палец стал почти неподвижным, распух, и из ранки выделялся гной. 

Через 10 дней после травмы больной освобожден от работы с диагнозом: суставной панариций I цальца правой руки. Обкалывание пенициллином у основания пальца, УВЧ, повязки с фурацилином. Улучшения не наступило. На 16-й день рассечены мягкие ткани над межфаланговым сочленением, выделился гной. 

kist33.JPG
Рис. 33. Пандактилит I пальца правой кисти. 

а — вид пальца до операции; б — вид кисти после снятия гипсовой повязки; в — схема с рентгенограммы. 



Рентгенотерапия и антибиотикотсрапия. Улучшения не наступило. Флегмонозный процесс распространился па дистальную и проксимальную фаланги, межфаланговый сустав и сухожильное влагалище сгибателя пальца. Госпитализирован с диагнозом «пандактилит». На предложенное вычленение пальца больной не согласился. 

Положение было следующим. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, боли почти не беспокоили. Температура тела 37—38°. При осмотре большой палец имеет вид разваренпой сардельки; больной не может его удерживать — он отваливается к ладони, (рис. 33). На тыле обширная рапа в области межфалангового сустава и проксимальной фаланги, выполненная мясистыми грануляциями, некротическими тканями и секвестрами. 

На ладопно-боковой поверхности на копчике пальца под ногтем свищи с пышными грануляциями. В области анатомической табакерки участок размягчения тканей с отчетливой флюктуацией, покрытый истонченной, гиперемировапной кожей. Опухоль распространяется на возвышение большого пальца, ладонь и запястье, однако симптомов скопления гноя в межфасциальпых пространствах не обнаруживается. При рентгенологическом исследовании выявляется остеомиелит проксимальной фаланги с секвестрацией, остеопороз, более выраженный в костях запястья. Подкрыльцовый лимфаденит. 

Консультативно решено, что в данный момент показаний к неотложной радикальной операции — вычленения или ампутации пальца нет. Под наркозом произведены очистка кожи и паллиативные вмешательства: в ране тщательно иссечены грануляции и некротизированные ткани, капсула сустава, остатки сухожилий разгибателей, удалены секвестры и ногтевая пластинка. В области анатомической табакерки вскрыт абсцесс. Расширены свищи на ладонно-боковой поверхности пальца. Установлено, что затеков в проксимальных отделах кисти нет. Рана промыта раствором пенициллина, наложена гипсовая повязка, захватывающая I—II—III—пальцы, кисть и предплечье. 



После операции больной чувствовал себя хорошо; болей в руке не ощущал; температура тела установилась нормальной. Лимфатические узлы постепенно уменьшились и перестали определяться. После снятия повязки через две недели было констатировано значительное улучшение состояния большого пальца. Исчез отек кисти и пальца. Раны в области анатомической табакерки, на тыле пальца и сбоку проксимальной фаланги зажили. Осталось два свища со скудным отделяемым на уровне межфалангового сустава и у ногтевого ложа. Отпал вопрос не только о вычленении, но и об удалении части пальца. 

Дальнейшее лечение особых затруднений не представляло; после нескольких аппликаций озокерита и сеансов кварца отошли секвестры и свищи закрылись. С каждым занятием лечебной гимнастикой увеличивался объем движений пальцев. Через 25 дней после операции больной выписан. Большой палец остался деформированным, неподвижным, но за счет функции запястнопястного сочленения обеспечивается достаточное противопоставление, что позволило пациенту сохранить профессию. 

Каждый случай пандактилита имеет свои особенности, но в основе лечения лежат единые принципы. Больного пандактилитом надо госпитализировать и принять меры к отграничению процесса, используя антибиотики, энзимы, иммобилизацию и оперируя больного; цель операции — удалить некротические ткани и обеспечить отток.] 

Вычленение или ампутация пальца в период прогрессирующего расплавления тканей нецелесообразны. Они могут осложниться сепсисом и не ускоряют выздоровление. 

При пандактилите часто бывают необходимы повторные операций для удаления некротизировавшихся тканей — секвестротомия, тендоэктомия, вторичное закрытие раны. Объем иммобилизации уменьшается по мере ограничения воспалительного процесса] и кисть постепенно включается в активную деятельность. 

Последствия пандактилита таковы (в %): 

Контрактура пальца и кисти 34,8 
Анкилоз сочленений 25,0 
Частичная и полная ампутация пальца 14,5 
Сочотанные виды последствий 25,7 

Контрактура пальцев в большинстве случаев возникает из-за гибели сухожилий сгибателей и разгибателей пальца. В дальнейшем подвижность пальца частично осуществляется за счет функции червеобразных и межкостных мышц и содружественной работы с соседними пальцами. Анкилозы пальцев в межфаланговых сочленениях при функционально пригодном положении хотя и ограничивают, но не исключают функцию. Анкилоз пальцев в пястно-фаланговых суставах препятствует дифференцированным видам захвата. Особенно ограничивает захват анкилоз большого пальца в запястно-пястном сочленении. 

В настоящее время госпитализация больных, операция под наркозом с полным удалением некротических тканей и затеков, применение антибиотиков и энзимов, иммобилизация и последующее закрытие раны позволяют сберечь при пандактилите функционально пригодный палец. 

Методы лечения панарициев постепенно совершенствуются, и многие авторы имеют значительные достижения, позволяющие им сокращать продолжительность лечения (М. И. Лыткин, И. Д.Косачев, 1975; В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976). 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия