Пандактилит

16 Марта в 11:24 5910 0


Пандактилит - наиболее тяжелая разновидность осложнения панариция, проявляющаяся тотальным гнойно-некротическим поражением мягких и плотных структур фаланг пальцев кисти: скелета, сухожильного аппарата, связочно-сумочных межфаланговых образований, подкожной клетчатки и кожи (А.Н. Шабанов и др., 1980; Е.В. Усольцева, Е.Е. Рассол, 1981 ). Следует отметить, что кожа является наиболее устойчивой к инфекции тканью при всех клинических разновидностях панариция, не исключая и пандактилита.

М.И. Лыткин и И.Д. Косачев (1975) делятся опытом лечения 63 случаев пандактилита. Исходной клинической формой для его формирования у 13 (20,6%) больных послужил сухожильный, у 22 (35%) - костный, у 28 (44,4%) -костно-суставной панариций. Авторы не анализируют тех неблагоприятных клинических обстоятельств, которые способствовали формированию исходных, менее тяжелых клинических заболеваний панариция.

Следовательно, если подходить к пандактилиту с позиций патогенеза, то следует учитывать в хронологическом порядке все причинно-следственные моменты, реально предшествовавшие этому тяжелому осложнению. При ретроспективном анализе причин развития пандактилита обычно раскрывается следующая закономерность: 
1 ) неэффективная обработка случайной микротравмы; 
2) безуспешное лечение панариция в фазе серозной инфильтрации; 
3) череда ошибок при хирургическом лечении подкожного панариция, а затем, в зависимости от последовательности его осложнения - костного, суставного или сухожильного.

Таким образом, проанализировав обстоятельства формирования пандактилита на этапах лечения больного в медицинском учреждении, можно составить представление об истинном патогенезе этого заболевания и оценить уровень организации медицинской помощи населению.

Мы располагаем 11 клиническими наблюдениями за больными пандактилитом. Тяжелому осложнению пальцев у 5 пациентов предшествовала документально зафиксированная нерациональная обработка микротравмы, у 6 первая медицинская помощь отсутствовала. Все пациенты начали лечиться в гнойно-некротической фазе подкожного панариция. Большинство из них (7 человек) многократно оперировались.

В 3 случаях нерациональное лечение подкожного панариция закончилось развитием костного, у 5 - сухожильного и у 3 - костно-суставного панариция. В дальнейшем на фоне нерационально проводимого лечения воспалительный процесс прогрессировал, что привело к тотальному разрушению анатомических структур пальца. Лечение 7 больных пандактилитом закончилось ампутацией и экзартикуляцией фаланг, у одной пациентки процесс завершился самоампутацией пальца, у 3 больных болезнь была купирована в состоянии грубой анатомической деформации пальца с функционально невыгодными результатами.

Развитию пандактилита, как и других тяжелых клинических форм панариция, предшествуют регионарное нарушение кровообращения, гипоксия и распад тканей. В условиях тотального поражения мягких тканей пальца инфекция приобретает высокую степень патогенности и агрессивности. Картина формирования пандактилита во всех наших наблюдениях развертывалась на фоне неадекватно проводившегося лечения. В медицинских документах, в дневниковых записях врача, объясняющих возникшие осложнения, часто встречалось замечание: «позднее обращение больного за медицинской помощью». При глубоком анализе негативных явлений вина заболевшего человека не находила фактического подтверждения, так как пациенты в преобладающем большинстве случаев своевременно обращались к врачу и аккуратно выполняли его назначения.

Рассмотрим хронологию реальных обстоятельств лечения трех больных панарицием, закончившегося осложненным пандактилитом.

Больная П., 65 лет, домохозяйка, находилась в хирургическом отделении городской больницы по поводу острого заболевания органов брюшной полости. Оперирована. При исследовании обнаружено отсутствие двух фаланг указательного пальца правой кисти. Из анамнеза установлено, что отсутствие пальца связано с перенесенным несколько лет назад острым воспалительным заболеванием этого органа. Больная поведала историю болезни и лечения.

Во время выполнения домашней работы получила неглубокий укол дистальной фаланги. Ранение вначале не было замечено. На следующие сутки на месте микротравмы появились незначительное покраснение кожи и боль. Боль с каждым днем усиливалась, затем приняла изнуряющий по интенсивности характер. Воспалительная инфильтрация тканей кончика пальца в короткое время распространилась на межфаланговый сустав и среднюю фалангу. Обратилась на фельдшерский пункт по месту жительства. Использовала мазевые повязки, тепловые процедуры и домашние средства. Спустя 7-10 дней отек фаланги пальца настолько усилился, что кожа приобрела серо-фиолетовый оттенок. Еще через несколько дней на верхушке пальца сформировался гнойный свищ. Обратилась к хирургу в районную поликлинику. Рентгенологическое исследование пораженного пальца не производилось. Под местным обезболиванием осуществлены вскрытие гнойника и дренирование раны марлевой полоской, пропитанной мазью. Наложена асептическая повязка. После операции интенсивность боли в пальце несколько уменьшилась. Поликлинику больная посещала нерегулярно. Гнойно-воспалительный процесс принял хронически прогрессирующий характер. Нарастала инфильтрация тканей межфалангового сустава, инфекция распространилась на среднюю фалангу. Развитие заболевания сопровождалось выраженными гнойно-некротическими изменениями со стороны дистальной, затем и средней фаланг. 

Посетила еще несколько раз хирургический кабинет районной поликлиники. От повторной операции отказалась. Чаще обращалась на фельдшерский пункт. Лечилась мазевыми компрессами, принимала различные физиотерапевтические процедуры. Продолжала выполнять домашнюю работу. Происходило медленное отторжение некротически измененных тканей. Гнойное отделяемое из раны постепенно уменьшалось. Примерно через 6,5 месяцев с начала заболевания воспалительный процесс завершился.

Объективно: отсутствует указательный палец правой кисти до уровня проксимального межфалангового сустава. В области ампутационной культи выступает плотное, цилиндрической формы, коричневого цвета, безболезненное, по консистенции напоминающее мумифицированную ткань, стержневидное образование высотой до 0,7 см. У основания стержень охвачен серо-розового цвета кожным валиком. Наблюдается выраженная атрофия мягких тканей сохранившейся проксимальной фаланги (рис.41). 

pan-pic41.JPG

На рентгенограмме в мягких тканях культи проксимального отдела II пальца правой кисти определяется косо расположенный с четкими контурами костный фрагмент размером 1,5х0,1 см. По мнению рентгенолога, он может быть или частью дистального конца проксимальной фаланги, или остатком средней фаланги. Сделана рентгенограмма здоровой (левой) кисти. Путем метрического исследования установлено, что длина проксимальной фаланги указательного пальца здоровой кисти составляет 4,5 см, длина той же культи пальца - 3,1 см, размеры рядом расположенного свободного костного фрагмента - 1 ,4 см. Суммарно они образуют длину здоровой проксимальной фаланги. На основании этого можно утверждать, что данный фрагмент принадлежит проксимальной фаланге пораженного пальца. Следовательно, на рентгенограмме полностью отсутствуют дистальная и средняя фаланги. Поперечник мета-эпифизарного отдела проксимальной здоровой фаланги равен 1,7 см, поперечник кости на этом же уровне пораженного пальца - 2 см (рис. 42). Диагноз: пандактилит II пальца правой кисти (после самоампутации двух фаланг).

pan-pic42.JPG

Больной Х., 48 лет, столяр, обратился к хирургу поликлиники 18.10. (на 4 день после заболевания) с жалобами на боль во II пальце левой кисти. Заболевание связывает с укусом во время драки с другим человеком.

Объективно: на ладонной поверхности средней фаланги II пальца левой кисти рана размером 0,5х 0,6 см с неровными осадненными краями. Дно раны покрыто серо-грязноватым налетом, прилежащие ткани отечны, глубоко инфильтрированы. 

Диагноз: укушенная рана средней фаланги указательного пальца левой кисти. Произведен туалет раны. Наложена асептическая повязка. В течение пяти дней применял мазевые повязки и ручные ванны. Состояние пациента не улучшалось. Нарастала боль. Последние двое суток из-за сильной боли плохо спал. Повторно осмотрен хирургом 23.10. Наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса. Температура тела субфебрильная (37,4 градусов). Больного решено оперировать.

Первое оперативное вмешательство 23.10. Под местной проводниковой анестезией 1%-ным раствором новокаина 15 мл поперечным разрезом инфицированная рана ладонной поверхности пальца рассечена и расширена. Из-под кожной клетчатки выделилось значительное количество гноя. Рана дренирована резиновой полоской. Наложена повязка с мазью Вишневского. Кисть иммобилизирована гипсовой лонгетой. Назначена антибактериальная терапия. 

Осмотрен на 3 сутки после операции. Состояние больного ухудшилось. Отмечает нарастающую боль в области инфицированной раны. Усилился отек пальца, кожа приобрела фиолетово-багровый цвет. На поверхности пальца открылось три свищевых отверстия с обильным гнойным отделяемым: в области укушенной раны, на ладонной поверхности проксимальной фаланги и на боковой поверхности дистальной фаланги пальца (рис. 43). 

pan-pic43.JPG

Сделана ручная ванна с раствором марганцево-кислого калия. Свищевые отверстия дренированы резиновыми полосками. Наложена повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия.



Второе оперативное вмешательство предпринято 27.10. Под местной анестезией рана расширена, рассечены свищевые отверстия. Иссечены участки с бледными гипотрофичными грануляциями. Раны дренированы резиновыми полосками.

На вторые сутки после операции боль в пальце несколько уменьшилась. Отечность мягких тканей сохраняется. Ткани пальца дряблые, с пониженным тонусом. Активные движения в суставах отсутствуют. Из раны обильное гнойное отделяемое. 

Осмотрен 05.11. Отмечено прогрессирование воспалительного процесса. Тотальный отек мягких тканей пальца, в межфаланговых суставах определяется хруст. Продолжено консервативное лечение. 13.11. направлен в хирургическое отделение стационара. При поступлении состояние больного средней тяжести. Палец резко увеличен в объеме. Кожа цианотично-багровой окраски, напряжена. Из раны и свищевых отверстий пальца выделяется гной и выступают фрагменты разволокненных сухожилий. Разболтанность в межфаланговых суставах. На рентгенограмме - резко выраженный остеопороз дистальной и средней фаланг. Деструкция и смещение сочленяющихся их отделов. Температура тела 37,7 градусов. 

Диагноз: пандактилит II пальца левой кисти. 
Анализ крови: Нв. 107 г/л, эр. - 3,9 -10 12/л. л 8,6 -10 9/л, э.35%, п.7%, с.59%, лимф.24%, мон.7%, СОЭ 25 мм/ч. 
Анализ мочи: прозрачная, кислая, следы белка, плоский эпителий до 1 0 в поле зрения, единичные соли оксалатов.

Третье оперативное вмешательство осуществлено 14.11. Под эфиро-закисно-кислородным наркозом на уровне пястно-фалангового сочленения произведена экзартикуляция II пальца левой кисти. Послеоперационный период протекал без осложнений. Общая продолжительность лечения составила 69 дней.

Прослеживая допущенные при лечении больного ошибки медицинского персонала, следует обратить внимание на следующие моменты. Хирургом недооценена опасность инфекции укушенной раны, поэтому не произведена ее хирургическая обработка в день обращения больного за медицинской помощью. Не определена чувствительность раневой микрофлоры к антибиотикам. Не была назначена массивная антибактериальная терапия. Две выполненные операции не достигли желаемой цели, так как по своей сущности носили паллиативный характер, третья операция - экзартикуляция пальца - осуществлена по жизненным показаниям. Во время первых двух операций не произведена ревизия раны на всем протяжении инфицированной подкожной клетчатки. Не осуществлено полноценное иссечение некротических тканей, что послужило причиной тотального поражения анатомических структур пальца.

Больная А., 33 лет, обратилась к хирургу спустя 3 недели после безуспешного лечения сухожильного панариция II пальца правой кисти в другом медицинском учреждении. Перенесла три операции. Первая заключалась во вскрытии сухожильного влагалища на уровне средней и проксимальной фаланг с дренированием раны резиновыми полосками. Получала антибактериальную терапию. Процесс прогрессировал. Два последующих хирургических вмешательства заключались в расширении и освежении ранее выполненных разрезов, частичном иссечении нежизнеспособных тканей и дренировании ран.

При осмотре больной выявлена удручающая клиническая картина. Второй палец правой кисти колбообразно вздут. Диффузно инфильтрированные ткани тестовидной консистенции, тургор их снижен, кожа цианотично-пепельного цвета. Из функционирующих свищевых отверстий скудное гнойное отделяемое. По краям раны выступают бледные атрофичные, бескровные грануляции. Патологическая подвижность в межфаланговых суставах. В дистальном отделе ладони ограниченная болезненная припухлость. На рентгенограмме - резкое сужение суставной щели проксимального межфалангового сустава II пальца правой кисти. Остеопороз и грубая деструкция костных структур сочленяющихся фаланг. 

Заключение рентгенолога: остеоартрит проксимального межфалангового сустава III пальца правой кисти (рис. 44). Клинический диагноз: пандактилит II пальца правой кисти. От ампутации пальца больная отказалась.

pan-pic44.JPG

Предпринята четвертая операция. Под местной проводниковой анестезией 1 %-ным раствором новокаина 15 мл продольно широко рассечены сформировавшиеся свищевые каналы. Произведена широкомасштабная ревизия гнойно-некротического очага. При помощи зажима «москит» и острых малогабаритных ножниц дольчатым способом тщательно иссечены участки нежизнеспособных тканей на уровне средней и проксимальной фаланг. Кожа пораженного пальца на отдельных участках полностью оголена от инфицированной клетчатки до дермального слоя. Раневая поверхность обильно промыта фурацилином. Широко вскрыто сухожильное влагалище. Обнажены тусклого серого цвета, разволокненные, с множественными надрывами глубокое и поверхностное сухожилия сгибателей пальца. Капсула проксимального межфалангового сустава набухшая, рыхлая, местами потерявшая анатомическую структуру, расползающаяся. 

При помощи зажима «москит» и острых ножниц повсеместно иссечены некротизированные участки коллатериальных межфаланговых связок. Тщательно иссечены нежизнеспособные продольные участки сухожилий и стенки сухожильного влагалища, удалены грануляции и освежены края кожи по периметру свищевых отверстий. Раневая поверхность орошена раствором фурацилина. Раны дренированы прядями капроновых хирургических нитей. Наложена асептическая повязка. Иммобилизация кисти в средне-физиологическом положении пальцев. Назначены массивная антибактериальная терапия и препараты симптоматического действия. Осмотрена на третьи сутки после операции. Отек тканей спал. Из раны скудное серозно-гнойное отделяемое. Извлечены ниточные дренажи. Наложена сухая асептическая повязка. Продлена иммобилизация кисти. На 5 сутки отменены антибиотики. Осмотрена на 8 день после операции. Самочувствие больной удовлетворительное. Сон нормальный. Улучшился аппетит. Края раны чистые. Идет процесс регенерации. В дальнейшем -выздоровление. Продолжительность лечения - 59 дней. В отдаленном периоде сформировалась сгибательная рубцово-фиброзная контрактура пальца.

Собственные ошибки и неудачи коллег в лечении панариция всегда вызывают досаду и чувство неудовлетворенности. Данное явление прежде всего неблагоприятно отражается на здоровьи заболевшего человека. Врач в подобной ситуации всегда испытывает перед пациентом чувство вины за профессиональную беспомощность. В данных обстоятельствах важно установить истоки допущенных ошибок и механизм формирования осложнения воспалительного процесса. И только тщательно проанализировав случившееся, можно установить истинную причину ошибок и гарантировать их неповторение. Данный клинический пример показывает, как важна для купирования такого тяжелого и обширного гнойно-некротического процесса, каким является пандактилит, тщательно и методически последовательно выполненная некрэктомия.

В ограниченных и крайне стесненных анатомических условиях, характерных для хирургического лечения глубоких гнойных процессов пальцев кисти, технически нельзя полноценно произвести хирургическую обработку патолого-анатомического очага общепринятыми хирургическими приемами. Это можно сделать только с использованием разработанных нами приемов дольчатого иссечения инфицированных тканей с помощью зажима «москит» и острых с узкими лезвиями ножниц. Данные приемы сродни прецизионным, микрохирургическим. Особенно важно соблюдать данные принципы при хирургической обработке гнойно-некротического очага при пандактилите, который отличается особой масштабностью и глубиной поражения анатомических структур пальца кисти.

Последний рассматриваемый пример успешного купирования тяжелого воспалительного процесса при пандактилите путем дольчатой некрэктомии послужил своеобразным толчком для оценки значения структуры и состава подкожной клетчатки кисти в патогенезе клинико-анатомических форм панариция и флегмоны кисти.

Успешно повторив описанную хирургическую тактику при хирургической обработке гнойно-некротического очага при лечении многих других больных панарицием, мы пришли к выводу о необходимости и важности знания структуры и состава подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кисти. Выполненные морфометрические исследования мягких тканей пальцев кисти позволили к патогенезу панариция подвести гистотопографическую основу [Мелешевич А. В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. - Гродно: ГрГУ, 1997. - С. 6-22, 37-52]. Построив тактику хирургического лечения панариция на гистотопографическом базисе его патогенеза, в дальнейшем мы не имели проблем с купированием гнойно-воспалительного процесса после первично выполненных хирургических приемов при самом тяжелом клинико-анатомическом его проявлении.

Следует сделать краткое замечание по сущности пандактилита. Многие авторы монографий о панариции (Д.ФСкрипниченко и др., 1981; Е.В. Усольцева, К.И. Машкара, 1986; В.А. Попов, В.В. Воробьев, 1986; А.П. Чадаев и др., 1996) включают пандактилит в классификационную номенклатуру как самостоятельную нозологическую единицу заболевания. Мы считаем, что это неверно как с позиций существа рассматирваемого вопроса, так и с методологической и даже морально-гуманистической точек зрения. Признать пандактилит классификационно - значит признать моральное право врача на повторение ошибок, приводящих к его развитию. Может ли с подобным мнением согласиться наш современник? Ведь это все имеет непосредственное отношение к сохранению его психического и физического здоровья и прежде всего его трудоспособности, так как болезнь калечит орган труда человека.

Нозологической единицей панариция правомерно считать такие его клинико-анатомические формы, которые могут проявляться первично. Все другие формы панариция, входящие в современную классификацию, соответствуют упомянутым требованиям первичности проявления. Развитию пандактилита предшествует многоступенчатая череда осложнений при лечении подкожного, костного, сухожильного панариция. Поэтому пандактилиту патогенетически не должно быть места в современной классификации гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти.

А.В. Мелешевич

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия