Острые гнойные и негнойные воспалительные заболевания кисти

17 Марта в 10:16 1639 0


В наш век культурного прогресса, автоматизации, механизации, электрификации и эру антибиотиков с каждым годом уменьшается число больных с острой гнойной инфекцией кисти, все реже наблюдаются тяжелые формы флегмоны, тенобурситы, угрожавшие раньше жизни больных. И все же по частоте заболеваний, количеству потерянного рабочего времени, материальным затратам, связанным с временной потерей трудоспособности и исходом, гнойные заболевания кисти и пальцев являются социально значимой проблемой. Поэтому своевременное выявление упущений, ошибок, осложнений, изыскание и внедрение в практику эффективных методов лечения гнойных заболеваний кисти должны быть постоянно в центре внимания хирургов. Эти задачи в Ленинграде возложены на Городской центр хирургии кисти, организованный в 1965 году как консультативно-методический центр по вопросам патологии кисти. 

По острой гнойной инфекции пальцев и кисти анализировано 2852 истории болезни лиц, закончивших лечение в центре в 1966— 1972 годах. За 1973—1976 годы число наблюдений возросло на 1228 больных. Подавляющее большинство больных гнойной инфекцией кисти, представлявшей для хирургов трудности распознавания, лечения или давшей осложнения, направлены в центр поздно: например, с подкожным панарицием в среднем на 11-й день заболевания, костным — на 18-й, с флегмонами и тенобурситами — на 26-й день. Каждый четвертый пациент имел уже то или иное осложнение гнойной инфекции (до 19%) или последствие (до 6%), задерживающее выздоровление. До направления в центр 78% больных лечились антибиотиками, 61 % — оперирован (из них половина — неоднократно). 

На нашем опыте выявились упущения и ошибки профилактики и лечения гнойных заболеваний в поликлиниках и больницах и подтвердились незыблемые условия, обеспечивающие успех лечения при осложненном, затянувшемся процессе. 

Из числа направленных в 71,24% процесс локализовался на пальцах, в 28,76% — в других отделах кисти. Частота отдельных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения представлены в табл. 2, эти же данные по М. И. Лыткину и И. Д. Косачеву (1975) — в табл. 3. 

Дифференциальная диагностика острой гнойной инфекции кисти, в частности панарициев, обычно не представляет затруднений и опускается даже в специальных руководствах, но в практике наблюдаются ошибки. 


Таблица 2 
Частота различных видов гнойной инфекции кисти и средняя продолжительность их лечения (Е. В. Усольцева, 1973) 
kist.tablica2-3_.JPG

Панариций следует дифференцировать с эризипелоидом, рожистым воспалением, опухолевидными образованиями, воспалением сухожильных влагалищ — со специфическими поражениями сумок при туберкулезе, бруцеллезе, доброкачественными опухолями, хроническим тендовагинитом и микротравматической болезнью. Артриты и остеомиелиты дифференцируются с подагрическим, ревматоидным, гонорейным и другими общими острыми и хроническими процессами в суставах. 

По этиопатогенезу, клинике и исходам принято условное деление панарициев на неосложненные (кожный, паронихия, подногтевой, подкожный) и осложненные формы (костный, суставной, сухожильный и пандактилит). 

Сопоставляя сведения табл. 2 и 3, отмечаем, что осложненные формы панариция составляют 26,35% у пациентов центра хирургии кисти, в сборном материале статистики — 11,65%, а в данных М. И. Лыткина и И. Д. Косачева (1975) — 9,5%..Следовательно, в числе наших наблюдений имеют место более тяжелые формы Панариция, что отразилось на сведениях о продолжительности лечения больных и исходах (см. табл. 2). 

Общеизвестно, что лечение гнойных заболеваний кисти принципиально различно в зависимости от фазы воспалительного процесса. В фазе серозной экссудации применяется абортивная противовоспалительная терапия. Чтобы купировать воспалительный процесс в серозно-диффузной фазе, нужно произвести тщательную обработку кожи всей кисти и повторно осмотреть палец. Если есть след колотой ранки, нужно срезать нависающий эпидермис и применить противовоспалительные средства — холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимости от обстановки: в виде струи холодной воды из крана или прерывистого орошения струей хлорэтила; ванночки, наполненной холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения, которое быстро проходит, как только прекращается охлаждение и сменяется ощущением тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется 5—6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи. 

С этой целью кончик пальца погружается на 5—10 мин в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, затем протирается стерильным шариком и накладывается асептическая повязка и иммобилизация. Руке нужно придать возвышенное положение, уложить на косынку и освободить больного от работы. 

Криотерапия — не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, — это наиболее доступный, простой и надежный фактор. В зависимости от клинической картины можно применять антибиотики, энзимы (подкожно и методом электрофореза) или новокаиновые блокады, рентгенотерапию и другие физические факторы в сочетании с очисткой кожи и с иммобилизацией. 

В фазе гнойной пролиферации мы считаем ведущими: 1) безупречную очистку кожи от начала лечения до выздоровления; 2) точный топический диагноз гнойного очага; 3) безболезненную и атравматичную операцию вскрытия и иссечения очага некроза с обеспечением оттока отделяемого; 4) закрытое ведение раны с иммобилизацией — гипсовой, унновской или клеевой необременительной повязкой; 5) комплексное лечение и своевременную реабилитацию больного. 

Абсолютные показания к антибиотикотерапии возникают при прогрессирующей гнойной инфекции и сепсисе. Антибиотики применяются в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительной абортивной терапии и при первичной операции осложненных панарициев и флегмон в сочетании с обезболиванием. Как на производстве, так и в домашней обстановке чаще всего инфекция развивается после укола, маленькой ранки, ссадины, занозы. 

Наблюдения показывают, что вид микротравмы отчасти определяет характер панариция. Например, подкожному панарицию часто предшествуют колотая ранка, ожог; подногтевому — заноза, ушиб кончика пальца, а паронихии — заусеница или маникюр. 

Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микротравмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в зависимости от условий внешней среды, профессии и конкретных видов работы. По общему мнению исследователей, возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк. Эти данные приводили авторы сороковых годов. Они имеются и в современных работах. Стафилококк в монокультуре выделен в в 1970 году в 92,3%, а в 1973 году в 93%. 



При исследовании микрофлоры сейчас стремятся не только выявить вид возбудителя, но и определить чувствительность микробов к антибиотикам. Общеизвестно, что чувствительность стафилококка к антибиотикам с каждым годом снижается. 

В последние годы при лечении гнойных заболеваний кисти успешно применяют и ферментативные препараты как самостоятельный метод и в сочетании с антибиотиками (В. И. Стручков с соавт., 1975; А. Н. Геллер, 1976, и др.). 

Опыт показывает, что практически бактериологическое исследование отделяемого при гнойной инфекции кисти и пальцев и определение чувствительности к антибиотикам производится редко и поздно. Кроме того, однократного исследования чувствительности недостаточно, так как нередко вторичное микробное загрязнение раны и появление новых ассоциаций. 

Существенное значение для возникновения и течения панариция имеют возраст и общее состояние здоровья пациентов. Общеизвестно тяжелое течение гнойной инфекции кисти у старых людей, у больных диабетом, цингой, сирингомиелией, псориазом. 

Для повседневной практики наиболее удобна (ею пользуется большинство современных хирургов) следующая классификация нагноительных заболеваний пальцев и кисти (Л. Г. Фишман, 1963): 

Пальцы 

Кожа. Кожный панариций. 
Ногтевой панариций: а) паронихия; б) подногтевой панариций. 
Лимфатический панариций. 
Подкожная клетчатка. Подкожный панариций. 
Сухожильные влагалищ а и сумки . Гнойный тендовагинит средних II—III—IV пальцев. Гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит. 
Кость. Костный панариций. 
Сустав. Суставной панариций. 
Поражение всех тканей пальца . 
Пандактилит 

Кисть 

Кожа. Кожный абсцесс («намин»), мозольный абсцесс. 
Подкожная клетчатка. 
Надапоневротическая флегмона ладони. 
Межпальцевая флегмона. 
Фасциально-клетчаточны е пространств а ла дони . 
Подапоневротическая флегмона ладони. 
Флегмона срединного ладонного пространства. 
Флегмона пространства мышц возвышения I пальца. 
Флегмона пространства мышц возвышения V пальца. 
Фасциально-клетчаточны е пространств а тыл а кисти . 
Подкожная флегмона. 
Подапоневротическая флегмона. 

Как и все предыдущие авторы, мы сохраняем укоренившийся в практике и науке термин «панариций», определяя им острое гнойное воспаление пальцев руки, и объединяющий формы гнойного воспаления кисти, термин «острая гнойная инфекция кисти». Мы не выделяли специальной формы «лимфатический панариций», так как обычно выясняется непосредственный очаг инфекции. 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия