Выпадение прямой кишки

25 Января в 18:47 2648 0


Представляет собой заболевание, при котором та или иная часть ПК опускается и выходит наружу, за пределы заднего прохода. Встречается оно сравнительно редко. Частота его составляет 0,2-1 % (С.Т. Чекан, 1958 и др.). Это заболевание встречается у лиц любого возраста. Значительно чаще (70% и более) болеют мужчины. Несмотря на то что встречаются редко, тяжелые функциональные и косметические расстройства, угнетающие психику больного, иногда лишающие его работоспособности, позволяют считать это заболевание тяжелым.

Этиология и патогенез

Различают две основные группы этиологических факторов: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся анатомические особенности ПК, его фиксирующего аппарата таза; наследственный фактор; различные перенесенные заболевания; исхудание, вызывающее патологические изменения в ПК и мышцах тазового дна (их слабость); заболевания ЦНС Определенную роль в возникновении выпадения ПК играют врожденные аномалии развития.

Производящими являются факторы, вызывающие резкое и значительное повышение внутрибрюшного давления, а также острые и хронические заболевания органов пищеварительной системы, вызывающие расстройства акта дефекации (хронические запоры и т.д.). Повышение внутрибрюшного давления, происходящее при запорах, поносах, тяжелом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле, может способствовать выпадению ПК. Выпадению ПК также могут способствовать геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, НЯК).

К анатомическим предрасполагающим факторам относятся изменения крестцово-копчиковой кривизны, уровень расположения тазового дна, длина ситовидной ОК и ее брыжейки, состояние фиксирующего ПК аппарата и мышц тазового дна, форма ПК. При выпрямлении крестцово-копчиковой кривизны создаются благоприятные условия для смещения ПК вниз (С.С. Аведисов, 1954).

Единой точки зрения на механизм выпадения ПК не существует. В каждом конкретном случае имеет место различное сочетание предрасполагающих и производящих факторов, которые учитываются при выборе метода операции у каждого больного.

Патологическая анатомия

Изменения, наблюдаемые при выпадении ПК, разделяют на две основные группы:
1) изменения топографических взаимоотношений ПК с органами и мышцами таза;
2) собственно патоморфологические изменения ПК и мышц таза.
Выраженность топографических изменений зависит от размеров выпавшей кишки и сроков заболевания.

Патоморфологические изменения происходят главным образом со стороны СО. Они проявляются отеком, гиперемированием, атрофией, иногда с эрозиями и изъязвлением. Отмечаются также истончение, дряблость, рубцовое перерождение мышц ПК и тазового дна. Изменения особенно выражены со стороны сфинктера заднего прохода (ЗП). Тонус его снижен, что проявляется недержанием кала и газов. При ГИ отмечаются соединительно-тканные перерождения мышечных волокон.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания:
1) выпадение только СО ЗП;
2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки;
3) выпадение ПК без выпадения ЗП;
4) выпадение ЗП и ПК.

Классификация

В основе общепринятой классификации лежит функциональный принцип. С учетом функциональной характеристики течение заболевания делят на три стадии. При I стадии заболевания ПК выпадает лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется. II стадия характеризуется выпадением кишки не только при дефекации, но и при физической нагрузке, выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; при III стадии ПК выпадает при незначительной физической нагрузке, даже при вертикальном положении тела больного, при ходьбе. У 90% больных имеется недостаточность сфинктера ЗП.

Клинически выделяют три степени недостаточности сфинктера:
I степень заболевания проявляется недержанием газов,
II — недержанием газов и жидкого кала;
III — недержанием кишечного содержимого любой консистенции, даже плотного кала.

В фазе компенсации функции мышц тазового дна выпавшая кишка вправляется самостоятельно, волевым усилием, в фазе декомпенсации кишку приходится вправлять рукой (А.В. Волков и соавт., 1982).

Клиническая картина

Больные обычно жалуются на то, что во время дефекации, особенно при сильном натуживании, из ЗП выходит кишка (только СО), которая в начальных стадиях заболевания самостоятельно легко вправляется. В поздних стадиях заболевания она выпадает при незначительном натуживании, легком кашле, мочеиспускании, иногда даже в положении стоя. Больные обычно выпавшую кишку вправляют руками, носят фиксирующие повязки, пелоты.

Помимо выпадения кишки больные отмечают боль в животе, пояснице, зуд в области ЗП, ложные позывы на низ, недержание кала и газов, слизистые и кровянистые выделения из ПК, нарушение мочеиспускания. У многих больных отмечается тупая боль внизу живота или в пояснице, усиливавшаяся во время дефекации и исчезающая вскоре после вправления кишки. В редких случаях, особенно при ущемлении выпавшей кишки или ее повреждении, наблюдается сильная боль. Отмечается зуд в области ЗП и промежности. При инфицировании расчесов состояние больных ухудшается.

В начале заболевания появляется выделение слизи из ЗП.

При образовании эрозий, язв на СО возникает кровотечение. Причиной кровотечения иногда могут быть сопутствующие геморрой, полипы. В редких случаях кровотечение бывает сильным и приводит к малокровию.

При выпадении ПК может нарушаться мочеиспускание из-за смещения мочевого пузыря и перегиба мочеиспускательного канала.

При объективном исследовании видна выпавшая ПК, Длина ее бывает различной — от 2-3 до 15-20 см и более. Форма выпавшей кишки может быть конусовидной, цилиндрической, шарообразной и в виде бычьего рога. Она зависит от стадии заболевания и величины выпадающего участка. Цилиндрическая форма наблюдается в ранней стадии заболевания, при хорошей функции сфинктера. В этом случае отсутствует смещение петель ТК в выпавший участок ПК, Конусовидная форма характерна для более выраженных стадий заболевания, когда снижается тонус сфинктера и в выпавшую кишку опускаются петли ТК. Форма бычьего рога наблюдается при смещении петель ТК до вершины выпавшего участка.

При шарообразной форме петли кишки располагаются по всей окружности выпавшего участка.
СО выпавшего участка в начальный период заболевания не изменена, покрыта циркулярными складками бледно-розового или красного цвета. У больных с застарелой формой заболевания СО атрофична, покрыта эрозиями, язвами. При пальцевом исследовании после вправления выпавшей кишки определяется выраженное в той или иной степени снижение тонуса сфинктера ЗП.

При частых выпадениях ПК наблюдается ряд осложнений. К ним относятся ущемление, разрыв выпавшей кишки и др. Ущемление возникает в ранней стадии заболевания, когда сохраняется тонус сфинктера ЗП. В ущемившейся кишке быстро возникает нарушение кровообращения, развивается воспалительный процесс, кишка отекает, легко кровоточит, становится цианотичной, иногда наступает изъязвление СО. При выпадении ПК с сохранением тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией кишки. При ущемлении следует обязательно вправить кишку и госпитализировать больного для наблюдения в течение нескольких дней. При появлении признаков перитонита, НК показана неотложная операция.



Разрыв выпавшей ПК является самым тяжелым осложнением. Разрыв происходит в результате травмы, резкого повышения внутрибрюшного давления, а также при вправлении.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его обследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает СО или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании ПК оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирритоскопию и ректороманоскопию.

Лечение

Лечение выпадения ПК оперативное. Лишь в отдельных случаях у детей удается достичь успеха консервативными мероприятиями, направленными на борьбу с запорами, поносами, кашлем.

Особенно в начальной стадии заболевания консервативное лечение заключается в предупреждении повторного выпадения кишки путем изменения положения тела ребенка при дефекации и сближения ягодиц, назначении медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур.

Большое значение имеет положение ребенка при дефекации. Запрещается сажать ребенка на горшок. Возможно самоизлечение при условии устранения основного заболевания.

Медикаментозное лечение включает антибиотики, сульфаниламидные препараты, лечебные клизмы детям, перенесшим воспалительные заболевания кишечника. Для повышения тонуса мышц ПК назначают инъекции стрихнина, тиамина. Применяют физиотерапевтические процедуры — электростимуляцию мышц промежности, дарсонвализацию, электрофорез со стрихнином, массаж сфинктера и параректальной области.

При неэффективности консервативного лечения у детей назначают склерозирующую терапию — введение в параректальную клетчатку склерозирующих веществ (спирт). Детям, у которых склерозирующая терапия не оказалась эффективной, а также детям старше 12-14 лет рекомендуют оперативное лечение.

Разработан метод восстановления тонуса сфинктера ЗП посредством электронного стимулятора (Hopkinson и Dightwood, 1966).

В настоящее время известно более 200 разнообразных методов оперативного устранения выпадения ПК.

Эти операции разделяют на несколько групп:
1) направленные на укрепление сфинктера ЗП и его сужение;
2) для пластического укрепления тазового дна;
3) для резекции выпадающей ПК;
4) для фиксации прямой или сигмовидной OK;
5) комбинированные методы.

Операции первой группы являются наиболее старыми и простыми из всех вмешательств, применявшихся при выпадении ПК. Наибольшее распространение получила операция Тирша и ее модификация. При этом отверстие ЗП суживают с помощью серебряной проволоки, проводимой в подкожном тоннеле вокруг ЗП, шелковой лигатуры, полоски широкой фасции, полоски кожи, лишенной эпидермиса. Применяют также крестцово-копчиковые или копчиково-прямокишечные связки, ленту из капрона или лавсана (Д.П. Чухриенко).

Как самостоятельный метод лечения операции, суживающие ЗП, в настоящее время применяют редко, так как частота рецидивов при них достигает 30%. Эти операции выполняют обычно у детей, а также у взрослых при наличии противопоказаний к более сложным операциям (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Операции второй группы направлены на сужение выхода из малого таза и создание прочной опоры для ПК, главным образом за счет сшивания леваторов.

В настоящее время применяют внебрюшинные операции этого типа, а внутрибрюшинные применяют лишь в комбинации с фиксацией ПК. Основное значение при операциях, выполняемых внутрибрюшинным способом, имеют сращения вокруг ПК после ее мобилизации (Н.И. Голубев, 1964; Goligher, 1967).

Известен также внутрибрюшинный способ фиксации кишки к мостику из апоневроза левой наружной косой мышцы живота или к подвздошной фасции. В тех случаях, когда имеется выпадение ЗП, ректопексия дополняется одним из видов пластики ЗП (одномоментная комбинированная операция); первым при этом является брюшной этап операции.

Положительные результаты получены рядом авторов при операции Локарт-Маммери, заключающейся в тампонаде позади прямокишечного пространства после отслойки ПК от крестца на 10-12 см на 3-4 нед., и операции Рен-Делорма, при которой производится иссечение избытка СО, а на ПК накладывают сборчатые швы в продольном направлении, укорачивающие ее и создающие как бы новый мышечный сфинктер. При выпадении только СО области ЗП достаточно произвести ее иссечение.

Операции третьей группы выполняют на самой выпавшей ПК (резекция выпадающей кишки — ректосигмоидэктомия или ампутация).

После этой операции часто наблюдается недержание кишечного содержимого или сужение ПК. Поэтому в настоящее время эту операцию применяют крайне редко, только при некрозе или перфорации кишечной стенки, а также при поражении выпавшей части кишки злокачественной опухолью.

Наибольшее распространение при оперативном лечении выпадения ПК получили различные варианты внутрибрюшинной ректоколопексии. Широкое применение получили способ Кюммеля-Зеренина (подшивание ПК тремя-четырьмя швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассечения париетальной брюшины) и его модификации (вместе со связкой захватывают и надкостницу крестца).

Частота рецидивов при этой операции достаточно высокая (10-12%). В связи с этим в последующем было предложено выполнять ректопексию с применением капрона или с помощью полоски фасции, взятой из широкой фасции бедра (Ю.И. Малышев, 1960; Л.С. Коньков, 1963).

При небольшом выпадении ПК, а также у лиц с повышенным риском выполнения ректопексии внутрибрюшинным способом выполняют операцию Тирша.

Некоторые хирурги предлагают для лечения больных с выпадением ПК сочетать несколько операций. Чаще всего применяют одну из модификаций операции Кюммеля-Зеренина в комбинации с промежностной ректопексией. Успех оперативного лечения определяется стадией заболевания, состоянием мышц тазового дна и запирательного аппарата ПК.

В начальной стадии заболевания считают эффективной операцию Кюммеля-Зеренина. В выраженных стадиях, при слабости мышц тазового дна и недостаточности сфинктера ЗП следует применять комбинированные операции в виде чрезбрюшинной ректопексии, восстановления мышц тазового дна и укрепления сфинктера ЗП (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Однако следует отметить, что ни один из вышеперечисленных методов лечения не гарантирует от рецидивов.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия