Трансплантация тонкой кишки

29 Ноября в 16:24 5543 1


Показания к трансплантации, особенности отбора реципиентов

Трансплантация тонкой кишки развивалась в мире с некоторым опозданием по сравнению с трансплантацией других органов, однако к настоящему времени стала признанным методом лечения синдрома кишечной недостаточности.

Синдром кишечной недостаточности обусловлен неспособностью желудочно-кишечного тракта обеспечить водно-электролитный баланс и необходимый уровень абсорбции питательных веществ ввиду резкого снижения или отсутствия эффективной площади всасывания и пристеночного пищеварения. Особенно остро проблема кишечной недостаточности стоит в педиатрической практике в связи с высокими метаболическими потребностями детского организма. Наиболее частые причины кишечной недостаточности - заболевания, приводящие к удалению кишки, такие, как некротический энтероколит, странгуляционная кишечная непроходимость, болезнь Гиршпрунга, а у детей - пороки развития: атрезия, гипоплазия кишечника, отсутствие мышечной оболочки кишки и другие.

Считают, что кишечная недостаточность возникает при длине тонкой кишки менее 40 см от связки Трейтца.

В патогенезе кишечной недостаточности преобладают процессы мальабсорбции и энергетической задолжности клеток, характеризующиеся формированием абсолютного дефицита липидов, гидрокарбонатов, белков, витаминов и других питательных веществ. Это приводит к низкому уровню метаболизма, тотальному дефициту основных макроэргических соединений и резкому водно-электролитному дисбалансу. В клинической картине заболевания преобладает диарея.

Единственный терапевтический способ продления жизни пациента - полное парентеральное питание. Этот метод имеет существенные недостатки и влечёт за собой риск развития осложнений: катетеризационный сепсис, тромбозы, токсический гепатит, метаболические нарушения, реализующиеся в холелитиаз и нефролитиаз. Постоянная «привязанность» к инфузионно-трансфузионному лечению препятствует активной жизни пациента и его социальной реабилитации. У детей резко замедляются процессы физиологического роста, возникает отставание от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии. В течение короткого времени наступает неизбежный дефицит венозного доступа для парентерального питания.

При успешной трансплантации тонкой кишки пациенты возвращаются к естественному способу питания и демонстрируют полную физическую и социальную реабилитацию. Основная проблема трансплантации тонкой кишки - сложность преодоления реакции отторжения, которая обусловливает потерю трансплантата как в ранние, так и в поздние сроки.

Варианты трансплантатов тонкой кишки

Тонкокишечный трансплантат получают как в результате посмертного донорства, так и от живого родственного донора. В составе мультиорганного изъятия у донора в состоянии смерти мозга тонкую кишку забирают целиком, начиная от связки Трейца до терминального отдела подвздошной кишки, что соответствует бассейнам верхней брыжеечной артерии и вены.

Мировой опыт родственного донорства при трансплантации кишки невелик и насчитывает несколько десятков наблюдений. В то же время отсутствие периода ожидания, хорошая или идеальная гистосовместимость пары донор-реципиент и, как следствие, существенно меньший риск отторжения при более щадящем режиме медикаментозной иммуносупрессии делают родственную трансплантацию кишки привлекательной. Получение тонкой кишки от живого донора должно ограничиваться небольшой длиной трансплантата, чтобы не нанести ущерба здоровью донора. В связи с этим представляется логичным использовать живое (родственное) донорство тонкой кишки в педиатрической практике, в основном у детей первых лет жизни. Таким реципиентам для компенсации кишечной недостаточности можно имплантировать участок, не превышающий 1 м, тогда как для взрослого реципиента трансплантат должен быть значительно длиннее, что небезразлично для здоровья донора.

Участок кишки, удаляемый у живого донора в качестве трансплантата, можно получить в любом месте тощей или подвздошной кишки, что определяется вариантом кровоснабжения, то есть наличием хорошо сформированной сосудистой аркады, питающейся от одной из ветвей верхней брыжеечной артерии и имеющей отток в один венозный ствол. Чаще всего этим условиям соответствует подвздошная кишка (рис. 69-14).

ris-69-14.jpg

Рис. 69-14. Забор у живого (родственного) донора фрагмента тонкой кишки (схема): 1 - верхнебрыжеечные артерия и вена; 2 - подвздошно-ободочные артерия и вена; 3 - фрагмент подвздошной кишки, выделенный для трансплантации.

Техника трансплантации тонкой кишки

Для трансплантации тонкой кишки необходим широкий лапаротомный доступ: у взрослых - срединная лапаротомия, а у детей - поперечный субкостальный разрез. К моменту определения показаний к трансплантации тонкая кишка уже удалена в связи с основным заболеванием. У реципиента выполняют прецизионное разделение сращений петель толстой кишки с брюшной стенкой, выделение проксимальной и дистальной культей тонкой кишки и подготовку сосудов к анастомозированию с сосудами трансплантата.



Для реваскуляризации кишечного трансплантата можно использовать любые артериальные и венозные сосуды, наложение анастомозов с которыми может обеспечить оптимальные условия для кровоснабжения трансплантата - аорта выше чревного ствола или ниже отхождения почечных артерий, подвздошные артерии, а также собственно верхняя брыжеечная артерия реципиента.

Для восстановления венозного оттока возможно использовать как портальный, так и системный дренаж, что зависит от конкретных условий имплантации. В мировой практике трансплантации тонкой кишки отсутствует статистически достоверная разница результатов наложения порто-портального или порто-системного венозного анастомозов. Порто-портальный дренаж выполняют анастомозированием вены трансплантата с воротной веной реципиента («конец-в-бок»), с верхней брыжеечной веной реципиента («конец-в-конец» или «конец-в-бок») или с областью слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен реципиента. Порто-системный дренаж осуществляют анастомозом вены трансплантата с нижней полой или подвздошными венами реципиента в любом доступном месте.

Поскольку в состав трансплантата тонкой кишки входит брыжейка, перед наложением сосудистых анастомозов необходимо убедиться в отсутствии перекрутов брыжейки вокруг оси. Для профилактики возможных дальнейших деформаций брыжейки целесообразно отдельными серо-серозными швами фиксировать её в брюшной полости в наиболее выгодном положении.

Чтобы создать оптимальные условия консолидации межкишечных анастомозов и исключить застой кишечного содержимого в просвете трансплантата, формируют разгрузочные стомы. Для этого проксимальный конец трансплантата тонкой кишки выводят в виде концевой энтеростомы на переднюю брюшную стенку, а проксимальный анастомоз с собственным желудочно-кишечным трактом реципиента выполняют дистальнее «конец-в-бок». Дистальный анастомоз накладывают либо с культей терминального отдела подвздошной кишки, либо непосредственно с толстой кишкой реципиента «конец-в-конец» или «конец-в-бок» в зависимости от анатомической ситуации (рис. 69-16).

ris-69-16.jpg

Рис. 69-16. Схема имплантации фрагмента тонкой кишки: 1 - анастомоз между тощей кишкой реципиента и проксимальным отделом трансплантированной кишки (конец-в-бок); 2 - анастомоз между дистальным концом трансплантированной кишки и подвздошной кишкой реципиента (конец-в-конец); 3 - проксимальный конец трансплантата (выведен на переднюю брюшную стенку в виде концевой энтеростомы).

Особенности ведения послеоперационного периода, иммуносупрессивное лечение

Необходимое условие адекватного контроля реакции отторжения трансплантата - эндоскопическое исследование через энтеростому, которое заключается в осмотре состояния слизистой оболочки трансплантированной кишки и выполнении её биопсии. Через 3-4 нед после операции при достижении адекватного подавления трансплантационного иммунитета и восстановлении функции желудочно-кишечного тракта энтеростому закрывают и начинают энтеральное питание. Такой период полного парентерального питания после трансплантации тонкой кишки необходим для ликвидации последствий ишемического повреждения трансплантата, а также для заживления раневых поверхностей корня брыжейки и для профилактики лимфореи в брюшную полость.

Иммуносупрессивное лечение проводят по четырёхкомпонентному протоколу:
  • индукция иммуносупрессии гибридными (гуманизированными) моноклональными антителами - даклизумабом или базиликсимабом;
  • основной компонент поддерживающего лечения - ингибитор кальциневрина - такролимус, введение которого в практику трансплантологии позволило сделать трансплантацию тонкой кишки реальной;
  • глюкокортикоиды, дозы которых постепенно уменьшают;
  • препараты микофеноловой кислоты.

Результаты трансплантации тонкой кишки

В США в течение года выполняют 120-130 трансплантаций тонкой кишки. Выживание кишечного трансплантата в течение 3 мес составляет 87%, тогда как годичное выживание - 77,1%. Через 3 года функционируют 55,7%, а через 5 лет - 47,5% трансплантатов. Из реципиентов тонкой кишки живут 5 лет только 53,5% больных, перенёсших операцию. Такой низкий уровень выживания реципиентов тонкой кишки объясняют проведением массивного иммуноподавляющего лечения, что способствует развитию большого числа инфекционных осложнений и лимфопролиферативного синдрома.

Трансплантация тонкой кишки - операция, спасающая жизнь больного, поэтому проблема выживания тонкокишечного трансплантата весьма актуальна. Для её решения ведут активную разработку новых иммуносупрессоров и схем иммуноподавляющего лечения. В педиатрической практике перспективно использование родственного донорства, что существенно облегчает проведение иммуноподавляющего лечения.

С.В. Готье
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия