Тотальная эвисцерация таза

22 Февраля в 10:15 1400 0


При прорастании опухоли в заднюю стенку мочевого пузыря в области треугольника, что возможно у мужчин или у женщин, ранее перенесших гистерэктомию, стандартом хирургического лечения является тотальная эвисцерация таза, при которой неизбежно формирование коло- и уретеростомы на передней брюшной стенке (Brunschwig А., 1948).

Техника операции заключается в следующем. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при отсутствии отдаленных метастазов справа и слева от сигмовидной и прямой кишки рассекается брюшина, выделяются мочеточники до места их вхождения в опухолевый конгломерат. На 1—2 см выше мочеточники пересекаются и интубируются катетерами до лоханки почки для постоянного отведения мочи в мочеприемник в процессе всей операции.

Нижнебрыжеечные сосуды выделяются, перевязываются и пересекаются. Затем пересекается сигмовидная кишка между сшивающими аппаратами, и культи погружаются в кисетные швы, а проксимальная часть ее выводится через забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку.

Выделяются, перевязываются и пересекаются внутренние подвздошные артерии. Острым путем, если величина опухолевого конгломерата позволяет, производится мобилизация прямой кишки сзади и с боков до мышц тазового дна. При опухоли больших размеров выделение осуществляется тупым и острым путем.

Далее рассекается брюшина, покрывающая мочевой пузырь, выделяются лонно-пузырные, лонно-предстательные связки, верхние пузырные артерии перевязываются и пересекаются. Мочевой пузырь оттесняется кзади, и мобилизуются переднебоковые стенки его до тазового дна. При этом осуществляется тщательный гемостаз на всех этапах выделения пузыря и его шейки. Затем со стороны промежности эллипсовидным разрезом от корня мошонки до копчика рассекаются кожа, подкожная клетчатка, ближе к стенке таза пересекаются поочередно порции мышцы, поднимающей задний проход.

В последнюю очередь пересекается уретра, и препарат, состоящий из прямой кишки, дистального отдела сигмовидной, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и участка мочеиспускательного канала, удаляется через рану промежности. Отведение мочи возможно выполнить различными методами. Самый простой из них, но менее удобный для больного тот, когда на переднюю брюшную стенку выводятся два мочеточника (уретерокутанеостомы) (рис. 79), чаще формируется мочевой резервуар из петли тонкой кишки или из илеоцекального отдела (рис.80).



Схема формирования уретеростом и сигмостомы при эвисцерации таза
Рис. 79. Схема формирования уретеростом и сигмостомы при эвисцерации таза

Схема формирования мочевого резервуара из илеоцекального отдела кишечника
Рис. 80. Схема формирования мочевого резервуара из илеоцекального отдела кишечника

При создании резервуара из слепой кишки выполняется ее мобилизация, затем прошивается сшивающим аппаратом и пересекается восходящая кишка с погружением проксимального ее конца в кисетный шов. Подвздошная кишка пересекается на расстоянии 10—12 см от илеоцекального отдела. Восстанавливается непрерывность кишечника путем наложения илео-асцендоанастомоза конец в конец. Производится аппендэктомия. В образованный резервуар имплантируются мочеточники вместе с трубками, введенными в их просвет, на расстоянии 3 см друг от друга. Обе трубки выводят наружу через просвет подвздошной кишки.

После этого адвентиция мочеточника фиксируется к серозно-мышечному слою слепой кишки по периметру 4—6 швами. Подвздошная кишка с трубками выводится на переднюю брюшную стенку через дополнительный разрез в правой подвздошной области и формируется илеостома после ушивания лапаротомной раны. Мочевые катетеры отдельно фиксируются также к коже швами. Операция заканчивается формированием колостомы в левой подвздошной области и ушиванием раны промежности наглухо с подведением дренажной трубки в полость малого таза на 2—3 дня. Катетеры из мочеточников удаляются на 10—14 день.

Создание мочевого резервуара из изолированной петли подвздошной кишки длиной 16—20 см осуществляется таким же способом, как и илеоцекального резервуара.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия