Структура стенок прямой кишки и анального канала

21 Февраля в 12:20 5724 0


Внешние анатомические признаки, характерные для ободочной кишки, не присущи прямой. Она не имеет гаустр, сальниковых отростков, мышечные ленты примерно в 5 см выше ректосигмоидного перехода перестраиваются в две широкие пластинки, спускающиеся по передней и задней полуокружностям органа.

Стенка прямой кишки (рис. 10) состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек, а в части органа, лишенной брюшинного покрова, — адвентиции. Таково же строение стенки анального канала, не имеющего серозной выстилки.

Строение стенок аноректум (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез)
Рис. 10. Строение стенок аноректум (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез):
1. слизистая оболочка
2. подслизистый слой
3. циркулярный слой мышечной оболочки
4. продольный слой мышечной оболочки
5. адвентиция
6. mesorectum
7. fascia visceralis
8. запирательный аппарат прямой кишки
9. m. levator ani
10. т. puborectalis
11. pars profundus т. sphincter am ext.
12. pars superficialis m. sphincter ani ext.
13. pars subcutaneus m sphincter ani ext. 14 fossa ischioanalis
15. m. corrugator cutis ani
16. m. sphincter ani internus
17. m. longitudinalis
18. linea pectinata
19. linea anocutanea

Слизистая оболочка (рис. 11) прямой кишки представлена: 1) однослойным цилиндрическим эпителием, образующим кишечные крипты, количество которых постепенно снижается в дистальном направлении; 2) собственной пластинкой слизистой, формируемой рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, в которую заключены сосуды и значительное количество одиночных лимфоидных узелков; 3) мышечной пластинкой слизистой оболочки с продольно и циркулярно ориентированными пучками гладких миоцитов.

Сагиттальный срез стенки анального канала. окраска гематоксилин-эозином. увеличение х 5
Рис. 11. Сагиттальный срез стенки анального канала. окраска гематоксилин-эозином. увеличение х 5:
1. однослойный цилиндрический эпителий
2. переходный эпителий
3. зубчатая пиния
4. многослойный плоский неоровергающий эпителий
5. внутренний сфинктер

Слизистая оболочка опорожненной прямой кишки образует непостоянные продольные складки, расправляющиеся при заполнении (рис. 12). Более постоянными являются поперечные складки прямой кишки (plicae trans -versae recti). Их количество, выраженность и локализация изменчивы.

Поперечные складки прямой кишки
Рис. 12. Поперечные складки прямой кишки:
a) рисунок;
b) натуральный препарат прямой кишки:
1. plica transversa superior
2. plica transversa intermedia
3. plica transversa inferior

Слизистая оболочка анального канала постепенно трансформируется в выстилку кожного типа. В столбчатой (переходной) зоне она образует 6—10 продольных складок длиной около 1 см — заднепроходные (анальные) столбы (columnae anales), морганьевы столбы. Между ними располагаются заднепроходные (анальные) синусы (sinus anales), представляющие собой углубления слизистой в виде карманов (рис. 13). Они ограничены снизу заднепроходными (анальными) заслонками (valvulae anales) полулунной формы. На дне синусов открываются выводные протоки анальных желез, расположенных в толще внутреннего сфинктера или в межсфинктерном пространстве, содержащем продольную мышцу прямой кишки.

Аноректум (натуральный препарат, фронтальный срез)
Рис. 13. Аноректум (натуральный препарат, фронтальный срез):
1. columna analis
2. sinus analis
3. linea pectinata
4. ductus glandulae analis
5. valvula analis
6. anoderma

На уровне верхних концов анальных столбов находится анально-прямокишечное соединение (линия) — junctio anorectalis (рис. 14). Основания анальных столбов и анальные заслонки образуют гребенчатую линию (linea pectinata). Она обозначает границу между зонами анального канала, различающимися по источникам кровоснабжения и иннервации. По данным H.T.Grinvalsky, E.V.Hellvig (1956), слизистая оболочка в области зубчатой линии покрыта так называемым переходным эпителием кубического типа шириной 0,6—1,2 см, который располагается также в протоках анальных желез. На уровне зубчатой линии происходит постепенный переход кубического эпителия в многослойный плоский неороговевающий эпителий.

Зоны расположения эпителия различных типов в слизистой аноректум (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез)
Рис. 14. Зоны расположения эпителия различных типов в слизистой аноректум (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез):
1. однослойный цилиндрический эпителий
2. переходный эпителий
3. многослойный плоскии неороговевающий эпителий
4. многослойный плоский ороговевающий

Немного ниже, в 1—1,5 см от заднепроходного отверстия, расположена анально-кожная линия (linea anocutanea), где имеет место переход от многослойного плоского неороговевающего эпителия к многослойному плоскому ороговевающему эпителию в области анодермы и перианальной кожи.

Подслизистая основа (рис. 10) представлена рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, где располагаются сосудистые и нервные сплетения. В подслизистой основе столбчатой зоны анального канала находятся 6—8 анальных желез, периферические отделы которых прослеживаются в круговом мышечном слое стенки, в соединительной ткани межсфинктерного пространства.

Мышачная оболочка представлена внутренним круговым и наружным продольным слоями, построенными из гладкой мышечной ткани (рис. 10).

Круговой слой в стенке анального канала усиливается и образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) толщиной 5—9 мм и длиной 2 — 3,5 см. Сфинктер участвует в поддержании постоянного внутрианального давления за счет тонического напряжения, что является одним из существенных факторов обеспечения анальной континенции.

Продольный слой в пределах от уровня верхнего края внутреннего сфинктера заднего прохода до промежностной кожи обозначается как продольная мышца заднего прохода. Ее волокна заполняют межсфинктерное пространство шириной 2—4 мм между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода. Продольная мышца является каркасом запирательного аппарата прямой кишки, принимая в себя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в том числе и лобково-прямокишсчнои части «леватора», глубокой и поверхностной частей наружного сфинктера заднего прохода.



В каудальном отделе продольная мышца веерообразно рассыпается на отдельные мышечные волокна, прободая подкожную часть наружного анального сфинктера, и фиксируется к дерме перианальной кожи, образуя здесь сморщиватель перианальной кожи (m. corruritor cutis ani). Один из латеральных отрогов мышцы разделяет подкожную и поверхностную части наружного сфинктера заднего прохода в виде поперечной фиброзной перегородки.

Волокна продольной мышцы, прободающие в медиальном направлении внутренний сфинктер, фиксируют слизистую анального канала дистальнее аноректальной линии, участвуя в формировании мышцы Трейтца шального канала (m. submucosae ani), являющейся естественной границей между внутренними и наружными геморроидальными сплетениями. Это образование иногда обозначается как объединенная связка Паркса. Оно поддерживает слизистую, соединяясь с ее мышечной пластинкой и подкрепляясь гладкомышечными и соединительнотканными пучками внутреннего сфинктера.

Запирательный аппарат толстой кишки. Учитывая огромную важность запирательного аппарата толстой кишки в функции держания кишечного содержимого, необходимо более детально представить сложные взаимоотношения формирующих его структур. Это понимание необходимо хирургам, занимающимся  оперативным лечением различных заболеваний дистальной части прямой кишки и анального канала, требующих сохранения всего удерживающего аппарата или его элементов. Запирательный аппарат толстой кишки включает в себя непроизвольный внутренний сфинктер и произвольную наружную часть.

Внутренний сфинктер представляет собой усиление циркулярного мышечного слоя дистального отдела прямой кишки в виде бобовидного утолщения длиной 2—3,5 см и толщиной 5—9 мм. Он участвует в поддержании постоянного внутреннего давления, что является существенным фактором в обеспечении анальной континенции (рис. 10).

Наружная часть аппарата расположена латеральнее продольной мышцы заднего прохода и представляет собой мышечный комплекс, включающий наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), лобково-прямокишечную мышцу (т. puborectalis) и мышцу, поднимающую задний проход (т. levator ani) (рис. 10). Эти мышцы построены из поперечнополосатой произвольной мышечной ткани, что крайне важно для обеспечения осознанного контроля над дефекацией после сфинктеросохраняющих операций.

Наружный сфинктер заднего прохода относится к мышцам диафрагмы таза и имеет три части: подкожную, поверхностную и глубокую (рис. 10).

Подкожная часть представляет собой многопучковое мышечное кольцо, расположенное в перианальной клетчатке на уровне анального края. Границей между медиальной поверхностью подкожной части и дистальным краем внутреннего сфинктера является межсфинктерная борозда.

Пучки этой части наружного сфинктера на агиттальном срезе располагаются всерообразно разделены дистальными волокнами продольной мышцы заднего прохода. Ее латеральные тучки отделены от дистального края поверхностной части наружного сфинктера поперечной фиброзной перегородкой, являющейся латеральным отрогом продольной мышцы.

Поверхностная часть эллиптически охватывает анальный канал, начинаясь от сухожильного центра промежности и прикрепляясь сзади к копчику.

Глубокая часть состоит из циркулярных волокон и в виде цилиндра охватывает внутренний сфинктер. Ее волокна в задней полуокружности фиксируются к копчику, а спереди сливаются с луковично-пещеристой мышцей у мужчин и со сжимателем влагалища у женщин.

Дистально расположенные волокна поверхностной и глубокой частей наружного сфинктера переплетаются между собой и формируют важное в практическом смысле заднепроходно-копчиковое тело (связку) — corpus (lig.) anococcygeum (рис. 15), пересечение которой позволяет мобилизовать инфралеваторный отдел прямой кишки в ходе промежностного этапа операции.

Заднепроходно-копчиковая связка вместе с лобково-прямокишечной мышцей принимает участие в формировании аноректального угла, участвующего, наряду с системой наружного и внутреннего сфинктеров, в обеспечении держания кишечного содержимого.

Анатомические структуры тазового дна (вид снизу)
Рис. 15. Анатомические структуры тазового дна (вид снизу):
1. m. puborectalis
2. a. obturator а
3. аа. rectales inferiores
4. pars profundus т. sphincter ani externus
5. Iig. anococygeum
6. coccyx
7. pars superficialis m. sphincter am externus
8. m levator ani
9. a. pudenda interna
10. Iig. sacrotuberale

Лобково-прямокишечная (пуборектальная) мышца (рис. 15) берет начало от одной лобковой кости, петлей охватывает инфралеваторный отдел прямой кишки сзади, располагаясь снизу и снаружи от медиальных порций леватора, вплетающихся в продольную мышцу заднего прохода. Она граничит с проксимальной частью глубокой порции наружного сфинктера и, завершая петлю, второй ножкой фиксируется к другой лобковой кости.

Лобково-прямокишечная мышца, верхний край глубокой порции наружного и внутреннего сфинктеров образуют так называемое аноректалъное кольцо, являющееся основным ориентиром проктолога для определения верхнего края хирургического анального канала. Напомним, что анатомический анальный канал несколько короче хирургического, и его верхней границей является анально-прямокишечная линия
(рис. 16).

Границы анатомического  хирургического анального канала (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез)
Риc. 16. Границы анатомического  хирургического анального канала (натуральный препарат аноректум, фронтальный срез):
а. canalis analis a atom cum
b. canalis analis chirurg cum

Мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani) (рис. 17), входит в состав диафрагмы таза. Она включает обозначенную выше лобково-прямокишечную мышцу, медиально расположенную лобково-копчиковую и латеральнее проходящую подвздошно-копчиковую мышцу.

 Мышцы тазового дна
Рис. 17. Мышцы тазового дна:
a) фронтальный срез;
b) вил сверху сбоку:
1. m. levator ani
2. fossa ishioanas
3. т. sphincter ani externus
4. arcus tendineus
5. rectum
6. uretra
7. m. cocygeus
8. m. piriformis
9. m. levator ani
10. m. iliococcygeus
11. m. pubococcygeus
12. m. puborectalis
13. m. obturatorius intemus

При выполнении операций на тазовых органах важно знать и правильно использовать особенности топографии тазовой брюшины и фасциальной анатомии таза. Они во многом определяют тактику хирурга, направленную, при всех обстоятельствах, с одной стороны, на радикальность производимого вмешательства, с другой — на максимальное сохранение функций органов таза.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия