Стратегия и основные принципы хирургии рака прямой кишки

15 Февраля в 22:27 985 0


Проблема лечения рака прямой кишки по-прежнему остается актуальной на фоне постоянного увеличения удельного веса таких больных в структуре онкологической заболеваемости. Ведущим методом лечения этих пациентов является хирургический. Лучевое и лекарственное воздействие на опухоль носит вспомогательный характер и используется в качестве дополнительных к хирургическому вмешательству мер с целью снижения частоты рецидивов и улучшения отдаленных результатов.

Стратегической целью лечения рака прямой кишки является полное выздоровление больных с сохранением основной функции толстой кишки — управляемой дефекации. К сожалению, при лечении рака прямой кишки эта цель часто оказывается недостижимой, так как нередко радикализм операции достигается за счет обширных резекций с потерей запирательного аппарата прямой кишки.

Тем не менее все более отчетливо просматривается тенденция к реализации поставленной цели. Этому способствовали многочисленные исследования последних лет. Многие ранее существовавшие представления об анатомии, патологической морфологии (степени инвазии опухоли в дистальном и латеральном направлении), технике оперативных вмешательств претерпели существенные изменения, что побудило онкохирургов пересмотреть ряд исторически укоренившихся подходов к лечению рака прямой кишки и разработать новую идеологию, направленную на реабилитацию этой категории больных.

В настоящее время хирургические вмешательства должны носить максимально допустимый экономный, органосберегающий характер с полным или хотя бы частичным сохранением замыкательного аппарата прямой кишки без какого-либо ущерба онкологическому радикализму. Удаление органа должно дополняться восстановительно-пластическим замещением утраченных анатомических структур.

Радикальность хирургического вмешательства зависит от адекватных границ резекции прямой кишки. Современные онкохирурги придают огромное значение уровню перевязки сосудов, который может быть высоким (раздельное пересечение нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты и нижней брыжеечной вены дистальнее места впадения в селезеночную или портальную вену) и низким (с пересечением сосудов дистальнее отхождения левой ободочной артерии).

Проксимальная линия резекции прямой кишки определяется как минимум двумя факторами: интрамуральным распространением опухолевых клеток вдоль различных слоев кишечной стенки по сети лимфогенных капилляров и особенностью проксимального оттока лимфы от прямой кишки, в основном по ходу кровеносных сосудов. Поэтому пересечение кишки осуществляется на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли с максимальным удалением брыжейки сигмовидной кишки.

Циркулярная (передняя, задняя, латеральные) граница резекции прямой кишки определена еще в начале прошлого века, когда была высказана мысль о необходимости футлярного удаления органа, т. е. в пределах собственной фасции прямой кишки, ограничивающей параректальную клетчатку с проходящей в ней кровеносной и лимфатической системой (Miles W., 1908; Брайцев В. Р., 1910).

В дальнейшем на основании гистологических исследований параректальная клетчатка, покрытая фасцией, получила название «мезоректум (Heald R., 1993) и было убедительно доказано, что не менее, а даже более важным с точки зрения онкологического радикализма является удаление органа, пораженного злокачественным новообразованием, вместе с мезоректум с сохранением целостности фасциального футляра. В зависимости от локализации опухоли в прямой кишке выполняется резекция мезоректум, или тотальная мезоректумэктомия.

Дистальная граница резекции прямой кишки во многом определяет возможность сохранения, а также частичного или полного удаления запирательного аппарата. Лимитирующим фактором в данной ситуации является дистальное интрамуральное распространение опухоли по сети лимфатических капилляров подслизистогo и мышечных слоев прямой кишки. Как показывают клинико-морфологические исследования последних лет, у подавляющего большинства больных (88%) при наличии высоко-и умереннодифференцированной аденокарциномы в стадии T2-3N0-1 для обеспечения адекватного дистального клиренса достаточно отступить на 2 см каудальнее нижнего полюса опухоли.



Таким образом, в настоящее время значительно расширены показания к сфинктеросохраняющим операциям при локализации опухоли на расстоянии 2 см и более от верхнего края анального канала. В подобных случаях может быть выполнена низкая передняя резекция, или брюшно-анальная резекция прямой кишки.

При новообразованиях, расположенных в пределах 2 см от верхнего края анального канала применяются операции с резекцией или полным удалением внутреннего сфинктера с сохранением наружного сфинктера или его элементов (подкожной, поверхностной порции), обеспечивая тем самым адекватную дистальную границу резекции. Операции разработаны в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ после предварительно проведенных клинико-морфологических исследований 118 макропрепаратов, удаленных в процессе брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 2 см выше зубчатой линии. Для восстановления континенции у этих больных создаются конструкции вместо утраченных анатомических структур — неоректум и неосфинктеры.

Учитывая все вышеизложенное, становится очевидным, что до настоящего времени принципы абластики и антибластики в хирургии ректального рака остаются незыблемыми. Более того, в течение последних десятилетий они были связаны в четкую концепцию, несоблюдение хотя бы одного из звеньев которой приводит к значительному увеличению риска возврата заболевания.

Основные принципы онкохирургии

Изоляция лапаротомной раны до ревизии органов брюшной полости. Перевязка питающих сосудов и пересечение ободочной кишки до манипуляций с прямой кишкой.

Минимшгьный контакт с опухолью. Использование острого и электрохирургического способа выделения прямой кишки из окружающих тканей единым блоком с мезоректум, с сохранением целостности собственной фасции. Лимфодиссекция в необходимом объеме с учетом распространенности опухолевого процесса.

Закрытие просвета дистального отдела прямой кишки и промывание его ниже уровня перевязки цитостатическими растворами.

Мобилизация прямой кишки комбинированным доступом и удаление операционного препарата через рану передней брюшной стенки.

Интраперитонеаугьный и тазовый лаваж цитостатическими растворами после удаления пораженного опухолью органа.

На основании клинического опыта и научных исследований была разработана новая концепция первичной хирургической реабилитации при лечении рака прямой кишки.

Она основана на выборе вида хирургического вмешательства в строгом соответствии с онкологическими принципами и учетом степени распространения опухолевого процесса, его гистологической формы и локализации дистального края новообразования относительно зубчатой линии. Важно отметить, что показания к каждому типу операции требуют чрезвычайной ответственности и осторожности и необходим тщательный отбор больных.

Особенно это касается начальных форм рака, где имеется большой соблазн выполнить экономную операцию. Однако нужно помнить о возможности глубокой инвазии в структуры стенки кишки даже «малой» опухоли. Поэтому надо ориентироваться в ее распространенности не столько по клиническим признакам, сколько по данным УЗИ, компьютерной или магнитно-ядерной томографии.

Наиболее прогностически значимой и стандартно используемой в онкологии классификацией рака прямой кишки, учитывающей стадийность опухолевого процесса и степень его распространения, является TNM классификация (tumor-nodulus-metastasis), принятая в 1997 году Международным противораковым союзом (5-й пересмотр). Данная классификация применяется нами с момента ее принятия.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия